腮腺黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）是腮腺最常见的恶性肿瘤，术前诊断主要依赖超声、CT及MRI检查。超声检查方便、快捷，但仅能显示某一切面的图像，不能立体显示肿瘤与邻近器官的关系，且较依赖操作者临床诊断经验。由于CT空间分辨力较高，MRI软组织分辨力高，且腮腺有天然的脂肪密度背景进行对照，CT和MRI能清楚显示腮腺同邻近组织的关系，定位优势明显，可为手术方案的选择提供重要信息并指导手术入路。本研究回顾性分析腮腺MEC的CT及MRI表现，旨在提高临床医师对该病影像学特征的认识。

回顾性收集2017年1月至2020年9月在贵州省人民医院行头颈部CT或MRI检查且经术后病理证实的腮腺MEC患者9例，其中男5例，女4例；年龄14~59岁，平均（44.4±12.5）岁。临床表现：1例左耳下缓慢增大肿物7个月伴红肿破溃1个月，1例右耳垂后方无痛性肿物7年伴瘙痒不适1年，1例左腮腺区快速生长肿物6个月，1例右耳后无痛性包块逐渐长大10个月，1例右耳下无痛肿物1个月，1例左耳后逐渐长大肿物4个月伴疼痛，1例右耳垂前方逐渐增大肿物9个月，2例左耳垂下无痛性包块3个月。

3例行CT平扫和增强扫描；1例仅行MRI平扫，5例行MRI平扫和增强扫描。

CT检查采用Siemens Sensation 16 CT机。扫描参数：120 kV，300 mAs，准直器宽度0.75 mm，螺距1.0，层厚3 mm，层距3 mm。增强扫描经前臂肘静脉团注碘海醇80~100 mL（碘浓度300 mg/mL），剂量1.5 mL/kg体质量，注射流率2.5 mL/s。

MRI检查采用Siemens Aera 1.5 T MRI扫描仪，20通道头颈联合线圈。常规MRI序列包括SE T₁WI、FSE T₂WI、脂肪抑制T₂WI序列，层厚5 mm，层距5 mm，矩阵256×256；增强扫描使用Gd-DTPA（剂量0.1 mmol/kg体质量）经肘静脉快速注射后行横轴位、矢状位、冠状位扫描获取SE T₁WI增强扫描图像。

由2位头颈部影像医师（分别有6、20年影像诊断经验）共同分析CT与MRI图像上腮腺肿块大小、形态、边界、密度、信号、强化模式、周围结构侵犯及颈部淋巴结情况（密度或信号与颈后肌肉组织进行对照）。

9例均为单发；病理示中分化4例，高分化5例。术前误诊为转移瘤1例，多形性腺瘤1例，腺样囊性癌1例，2例误诊为腮腺炎，余4例未作出明确诊断（表 1）。

表 1

表 1 9例腮腺MEC患者影像表现及病理结果

表 1 9例腮腺MEC患者影像表现及病理结果 患者 位置 大小（mm2） 边界 CT/MRI平扫 CT/MRI增强扫描 淋巴结转移 周围侵犯 组织学分化 1 右侧腮腺浅、深叶 26×18 不清 不规则软组织密度肿块，密度不均 环形强化，实性部分明显强化，中心囊变无强化 无 无 高分化 2 左侧腮腺浅叶 40×37 不清 不规则囊实性肿块，实性部分呈等密度 实性部分明显强化，囊性部分分隔样强化 左颈部Ⅱ区增大淋巴结，明显均匀强化 侵犯周围皮下脂肪 中分化 3 左侧腮腺浅、深叶 35×25 较清 不规则实性软组织肿块，密度均匀 实性强化 无 无 中分化 4 右侧腮腺浅叶 13×9 不清 类圆形结节，实性部分T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号 明显环形强化 无 无 高分化 5 右侧腮腺深叶 9×10 欠清 类圆形结节，T1WI、T2WI均呈等信号，信号均匀 实性强化 无 无 中分化 6 右侧腮腺浅、深叶 25×15 不清 腮腺稍肿胀，T1WI呈稍低信号，脂肪抑制T2WI呈高信号 无 无 中分化 7 左侧腮腺浅、深叶 35×30 不清 腮腺稍肿胀，T1WI等信号，脂肪抑制T2WI呈斑片状不均匀高信号 斑片状明显强化、强化欠均 无 侵犯周围皮下脂肪及左侧胸锁乳突肌、咬肌 高分化 8 右侧腮腺浅叶 53×34 欠清 不规则分叶状软组织肿块，实性成分T1WI呈等信号，脂肪抑制T2WI呈稍高信号，信号混杂，内部散在小片状T1WI高信号、脂肪抑制T2WI高信号 实性成分呈不均匀明显强化、中心散在囊变区呈环形及分隔样强化 右颈部Ⅱ区多发稍大淋巴结，不均匀明显强化 侵犯周围皮下脂肪及右侧咬肌 高分化 9 左侧腮腺浅、深叶 21×15 较清 不规则软组织肿块，实性成分T1WI呈等信号、脂肪抑制T2WI呈不均匀高信号，病灶中心裂隙状T1WI低信号、T2WI高信号 实性部分明显强化，中心裂隙状囊变区无强化 无 无 高分化

3例行CT检查，平扫病灶实性成分呈等密度，2例病灶密度不均，1例病灶外周见不规则斑片状囊变坏死区，囊液张力较高；增强扫描实性部分明显强化、囊性部分分隔样强化（图 1），1例病灶中心见类圆形囊状低密度区，呈环形强化（图 2），1例病灶密度均匀，呈实性强化。

图 1

图 1 女，54岁，中分化腮腺黏液表皮样癌（MEC），发现左侧耳下肿物7个月伴红肿破溃1个月图 1a CT平扫轴位图像示左侧腮腺不规则囊实性肿块，累及腮腺浅叶，肿瘤实性部分呈等密度（箭头），囊变部分位于外周图 1b CT增强扫描动脉期轴位图像示，肿瘤实性部分明显强化（箭头）图 1c CT增强扫描静脉期冠状位图像示，囊性部分呈分隔样强化（箭头）图 1d左侧颈部Ⅱ区多发增大淋巴结，大者短径约11 mm（箭头），明显均匀强化图 2男，51岁，高分化MEC，发现右耳下无痛肿物1个月图 2a，2b分别为CT增强扫描动、静脉期图像，示右侧腮腺浅叶类圆形结节，边界不清（箭头），明显环形强化，病灶中心囊变未见强化图 3男，14岁，高分化MEC，发现右侧耳垂前方渐大肿物9个月图 3a，3b分别为脂肪抑制T2WI、T1WI平扫图像，示右侧腮腺不规则软组织肿块，累及腮腺浅叶，脂肪抑制T2WI呈稍高信号，T1WI呈等信号，信号不均，内部多发小片状T1WI高信号（箭头），脂肪抑制T2WI呈高信号图 3c增强扫描动脉期图像，示病灶呈不均匀明显强化，边界欠清，中心散在小片状未强化囊变区，病灶侵犯右侧咬肌及周围皮下脂肪图 3d MPR示右侧颈部Ⅱ区多发增大淋巴结，不均匀明显强化（箭头）图 4女，44岁，高分化MEC，发现左侧耳后区肿物渐大4个月伴疼痛图 4a，4b分别为脂肪抑制T2WI、T1WI平扫图像，示左侧腮腺病灶脂肪抑制T2WI呈不均匀斑片状高信号（箭头）、T1WI呈等信号图 4c，4d增强扫描动脉期图像，示病灶呈斑片状明显不均匀强化，累及腮腺浅、深叶，边界不清，病灶侵犯周围皮下脂肪、左侧胸锁乳突肌及咬肌

6例行MRI检查，T₁WI病灶呈等信号，脂肪抑制T₂WI呈不均匀高信号。3例病灶呈囊实性表现，内可见不同程度囊变区，呈类圆形1例，1例呈裂隙状，囊腔边界光滑、形态规则。1例病灶中心散在分布多发小片状T₁WI、T₂WI、脂肪抑制T₂WI均呈高信号，囊腔边界不清、形态不规则。5例增强扫描呈环形及分隔样强化（图 3）；2例呈实性强化（图 4）。

2例患侧颈部Ⅱ区见增大淋巴结。

腮腺MEC中青年女性多发，男女比例为0.67∶1，21~50岁发生比例约占57%^[1]，本组患者发病年龄与文献报道男女比例不一致，可能与本研究样本量较小有关。腮腺肿瘤多表现为耳后或耳垂下肿块，常伴疼痛、面瘫等症状。本组9例术前均无面瘫的临床表现。8例病程较短，1~10个月不等，中位时间5个月，仅1例病程长达7年。1例有疼痛症状，5例表现为肿物逐渐增大，4例仅表现为耳后或耳垂下肿块。

由于恶性肿瘤的浸润性，绝大部分腮腺恶性肿瘤跨腮腺浅深两叶生长，或位于腮腺深叶^[2]。本组病例均为单发，5例肿瘤累及腮腺浅深两叶，1例位于腮腺深叶，3例位于腮腺浅叶，与文献报道基本一致。本组2例肿瘤边界较清，7例边界不清或欠清，病理上肿瘤纤维包膜形成，边界较清；肿瘤边界不清，与肿瘤纤维包膜外有炎性细胞浸润或肿瘤细胞浸润性生长相关^[3]。

恶性肿瘤细胞丰富，间质中含有较多的血管，增强扫描肿瘤强化明显。葛莹等^[4]报道在各类腮腺恶性肿瘤中，MEC动脉期强化程度较其他肿瘤高，动静脉期强化幅度最明显。本组3例CT检查均表现为持续明显强化，肿瘤实性部分动静脉期强化幅度均大于40 HU，静脉期CT值高于动脉期，其中1例静脉期CT值高于100 HU，与文献报道一致。病理上肿瘤含有丰富的黏液细胞，黏液细胞构成腺腔及囊样腺腔，病灶中心或边缘部分常见不同形态的囊腔形成，肿瘤呈囊实性表现。本组1例肿瘤囊变区范围较大，呈不规则斑片状，增强扫描囊壁呈环形及分隔样强化；2例肿瘤同时伴周围结构侵犯及淋巴结转移，可能是由于肿瘤体积较大，肿瘤新生血管供氧无法满足肿瘤细胞生长需要，导致坏死囊变范围较大且形态不规则^[5]；3例高分化MEC病灶内囊变区呈类圆形或裂隙状，囊变区占肿瘤比例较小，囊腔形态规则、边缘光滑，可能是由于肿瘤体积较小，肿瘤内囊变主要为退变、分泌黏液蛋白所致^[5-6]。2例MRI平扫示患侧腮腺稍肿胀，脂肪抑制T₂WI序列呈斑片状高信号，其中1例增强扫描呈斑片状不均匀明显强化，边界不清，术前误诊为腮腺炎症，可能与肿瘤细胞浸润性生长、病灶内表皮样细胞占优势、黏液细胞较少有关。

腮腺MEC根据生物学行为不同分为高、中、低分化型^[7]，病理分化是患者预后的独立危险因素^[8]。王明磊等^[9]根据腮腺MEC不同组织病理学分型，将肿瘤强化方式大致分为环形或分隔样强化及实性部分强化，低分化表现为实性部分强化，高、中分化兼有2种强化方式。本研究3例表现为实性强化，其中中分化2例，高分化1例；5例呈环形或分隔样强化，其中中分化1例，高分化4例。病理上高分化MEC病灶内可见大量黏液分泌形成的囊腔，随着肿瘤恶性程度增加，病灶内实性成分增多、黏液含量逐渐减少^[9]。

肿瘤侵犯邻近结构、淋巴结转移被认为是恶性肿瘤的生物学特征。本组3例影像上可见肿瘤周边结构侵犯。腮腺MEC淋巴结转移率约16.0%，而隐匿性淋巴结转移率较低，为9.6%^[10]。邱焕等^[11]报道20例中3例伴颈部淋巴结肿大，肿大的淋巴结常位于颈部的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，增强扫描呈明显强化。王明磊等^[9]报道25例中仅1例低分化MEC淋巴结转移，表现为部分颈部淋巴结淋巴门结构消失，呈明显不均匀强化。Kashiwagi等^[3]报道20例中3例低分化MEC伴淋巴结转移。高分化MEC颈部淋巴结转移罕见，孙永瀛等^[12]报道1例。本组2例患侧颈部Ⅱ区见增大淋巴结，包括1例中分化MEC较大淋巴结短径约11 mm，呈明显均匀强化；1例高分化MEC较大淋巴结短径约9 mm，呈不均匀强化，且2例肿瘤体积较大，同时伴周围结构侵犯。陈薪伊等^[13]报道腮腺MEC颈部淋巴结转移多为同侧，以Ⅱ、Ⅲ区多见，短径多在5~8 mm。因正常人颈部可有小淋巴结，而腮腺恶性肿瘤的转移淋巴结一般较小，易误认为良性淋巴结。

腮腺MEC应与以下疾病鉴别：①多形性腺瘤，是腮腺最常见的良性肿瘤，多位于腮腺浅叶，边界多清楚，是相对乏血供的肿瘤，早期强化不明显，动脉期无强化或轻度强化，静脉期轻度强化，较动脉期略明显，CT值平均升高18 HU^[14-15]。MEC边缘不光整或边界不清，增强扫描早期即呈明显强化，动静脉期强化幅度 > 40 HU，强化程度明显高于多形性腺瘤。②腮腺炎症，其腮腺MEC表现为腮腺弥漫性肿大，密度或信号不均匀增高，边缘模糊，易误诊为腮腺炎性病变^[16-17]。当患者无明显红肿热痛临床症状、抗感染治疗无效，腮腺肿物渐进性增大，病灶边界不清、毛糙，应警惕腮腺MEC可能。③腺样囊性癌，是成人腮腺组织第二常见的恶性肿瘤，发病率仅次于腮腺MEC，患者常有面神经麻痹和/或面瘫的症状或体征。常表现为弥漫浸润型肿块，侵犯周围肌间隙，长入咽旁间隙，包绕并沿颈内动脉生长，增强扫描肿瘤呈明显不均匀强化^[18]。

综上所述，腮腺MEC临床表现无明显特征性，很少发生面神经麻痹症状，颈部淋巴结转移较少见。CT或MRI表现为腮腺内结节或肿块，边缘不光整或边界不清，病灶内或边缘见小囊状或片状囊腔，增强扫描后呈持续明显强化高度提示腮腺MEC的诊断。当病灶体积较大，肿瘤易侵犯周边结构，发生在病灶附近淋巴引流区，即使是高、中分化的腮腺MEC也应警惕淋巴结转移的可能。