骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone, GCTB)，是一种较为常见的原发骨肿瘤，也是目前最具有争议性和讨论性的骨肿瘤之一^[1-4]。研究显示GCTB约占全部原发骨肿瘤的5%-7%，占所有良性肿瘤的20%，我国的发病率稍高于欧美等国家，约占14%-20%，另外也有一些文献显示亚洲人种发病率较高^[3-6]，因此对于骨巨细胞瘤的诊断及治疗在我国应受到重视。GCTB好发于20-40岁的青年女性，约占所有发病人群的60%-75%，病变部位多见于四肢长骨骨骺端，膝关节周围是常见发病部位，占全身各部位骨巨细胞瘤的50%-65%，尤其是股骨远端和胫骨近端^{[2, 5, 7, 8]}，目前，对于GCTB的手术治疗方式多样，包括肿瘤单纯刮除和肿瘤扩大刮除，空腔可填充骨水泥、自体骨、异体骨或人工骨等，以及瘤段大块切除后行骨重建等，但其理想的治疗方法仍存在争议^{[5, 9-14]}。

膝周骨巨细胞瘤常常累及关节软骨，手术方式的选择对关节软骨的保护至关重要^{[8, 14-16]}。手术治疗目的主要包括：①最大限度的清除肿瘤组织，尤其是残余的肿瘤组织，避免局部复发；②维持邻近关节的功能，早期负重，提高生活质量。虽然瘤段大块切除对于膝周骨巨细胞瘤可以获得非常满意的肿瘤局部控制，但患者术后肢体功能恢复差，并发症较多(包括：假体松动、感染、假体断裂等)，将对后期生活造成严重的影响。近年来，随着外科技术的不断发展及人们对骨巨细胞瘤的生物学特性研究的不断加深，肿瘤扩大刮除联合软骨下骨植骨再辅以骨水泥填充已成为膝关节周围骨巨细胞瘤治疗的首选方式之一^{[2, 9-11]}，其具有良好的肿瘤局部控制及术后肢体功能恢复等优点。作者随访了自2013年1月-2016年6月在武汉大学中南医院接受治疗的19例邻膝关节GCTB患者，均给予病灶内肿瘤扩大刮除联合软骨下骨植骨、骨水泥填充的手术治疗方式，观察肿瘤的复发状况及关节功能，评价其近期治疗效果。

纳入标准：①2013年1月-2016年6月在我院初次就诊并行膝关节病灶扩大刮除联合软骨下骨植骨、骨水泥填充的手术治疗者；②术前经穿刺病检或切开病检明确诊断为GCTB者。排除标准为：①无明确病理诊断；②临床、影像学资料不完整；③曾患神经系统疾病并遗留神经功能障碍患者；④严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍患者；⑤有明显智力障碍、精神异常或因合并其它疾病不能合作患者。

本组病例收集了从2013年1月至2016年6月武汉大学中南医院骨肿瘤中心采用病灶扩大刮除联合软骨下骨植骨、骨水泥填充治疗膝周围骨巨细胞瘤的完整病例共19例，男11例，女8例，年龄17-76岁，平均(34.1±14.5)岁。随访时间18-36个月，平均(26.7±6.2)个月, 发病部位：股骨远端12例，胫骨近端7例，均为初发；合并病理性骨折1例，为股骨远端。术前采用膝关节X线片、CT及增强MRI等影像学检查，仔细评估患者膝关节病变。所有患者术前均行穿刺活检或切开活检等病理检查，明确诊断。根据Campanacci影像学分级^[17]及Enneking骨肿瘤分期^[18]，CampanacciⅠ级3例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例，Enneking分期1期2例，2期12例，3期5例。所有患者均为首次手术行病灶扩大刮除联合软骨下骨植骨、骨水泥填充。主要临床表现：膝关节活动性疼痛，进行性加重；后期易出现静息痛，可有关节压痛，少部分病人是以病理性骨折为首发症状来就诊。术前肺部CT无病灶转移及无其他转移灶，术后病理诊断均为GCTB。

术后所有患者均获得随访，随访时间18-36个月，平均(26.7±6.2)个月。复查方法：大部分患者为门诊复查，术后2年内，每3个月复查一次胸片和膝关节正侧位X线片；2年后，每6个月复查一次胸片和膝关节正侧位X线片。每半年行肺部CT检查，详细检查患肢膝关节功能，包括前伸、后屈、内收、外展、步态等了解膝关节功能活动状况。部分患者采用电话询问的方式进行随访。

根据最后一次随访时的结果，按照Enneking肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能评分系统^[18]，评价肢体功能包括6项，疼痛、术后功能整体评价、接受程度、行走时支具使用情况、行走功能和步态。每项5分，总分30分，24-30分为优，18-23为良，12-17分为中，＜12分为差。

本组患者全部获得随访，随访时间18-36个月(截至2016年6月)，平均随访时间(26.7±6.2)个月，1例复发并出现了出现了肺转移(1/19, 5.3%)，其余患者无局部复发及转移发生。

所有患者切口Ⅰ期愈合，术后2-5 d开始锻炼胫前及股四头肌肌力，6-10 d开始患膝关节功能锻炼，14-21 d开始拄拐活动。术后1个月肢体功能基本恢复。术后2-3月基本可以负重活动，术后膝关节功能正常。参照Enneking肢体功能评分标准，截至2016年6月本组患者平均得分(26.1±2.1)分(22-29分)。

典型病例见图 1，图 2。所有患者术后2年内，每3个月复查一次胸片和膝关节正侧位X线片；2年后，每6个月复查一次胸片和膝关节正侧位X线片。每半年行肺部CT检查，详细检查患肢膝关节功能，包括前伸、后屈、内收、外展、步态等了解膝关节功能活动状况。截至2016年6月本组所有患者内固定均牢靠，无软骨下骨骨折及关节退变的发生，有3例患者在平均随访至7个月(6-17个月)时出现透亮带，均位于骨水泥四周，分布均匀，周围伴有硬化边(图 2)，后期通过随访发现该透亮带均没有进展。

图 1(Figure 1)

图 1 一例骨巨细胞瘤的手术前后影像学资料及术中照片 (男，45岁，左股骨远端骨巨细胞瘤) A-B:术前膝关节X线示：左股骨远端膨胀性溶骨破坏区，骨皮质欠完整；C-E:术前CT示:左股骨下端可见骨质呈溶骨性、膨胀性改变，病灶未突破骨皮质；F-H:术前MRI示：左股骨远端膨胀性改变，其内呈稍长T1长T2信号，可见多发低信号分隔，周围软组织明显水肿；I:术中使用高速磨钻打磨骨；J:采用高库冲洗枪冲洗瘤腔；K:经扩大刮除后的瘤腔，呈现疏松多孔的松质骨结构；L:采用软骨下骨植骨；M，N:术后1年复查示：骨水泥填充满意、内固定牢固，关节间隙未见明显塌陷

图 2(Figure 2)

图 2 另一例骨巨细胞瘤的手术前后影像学资料及病理照片(男，20岁，左胫骨近端骨巨细胞瘤) A, B:术前膝关节X线示：左胫骨近端膨胀性溶骨破坏区，骨皮质变薄；C, D:术前CT示:左近端近端可见骨质呈溶骨性、膨胀性改变，病灶已突破骨皮质；E, G：术前MRI示：左胫骨近端膨胀性改变，其内呈稍长T1长T2信号，T2抑脂像呈中高信号，内见高信号结节影，周围软组织明显水肿；H:术后病理切片；I, J:术后3月复查示：骨水泥填充满意、内固定牢固，关节间隙未见明显塌陷；K, L:术后6月复查示：内固定牢固，关节间隙未见明显塌陷；M, N:术后30月复查：软骨下骨骨愈合较好，可见骨水泥周围有透亮带，边缘硬化。关节间隙正常，内固定牢固

骨巨细胞瘤(GCTB)在我国的发病率稍高于欧美等国家，约占所有原发骨肿瘤的14%-20%^{[2, 5, 9, 19]}。其生物学行为叵测，多数病例在临床上表现为良性，但GCTB局部侵袭性强，还拥有复发倾向及潜在恶变等特点。GCTB病变早期以溶骨性、膨胀性破坏为主，伴或不伴疼痛和局部肿胀，病变进展时会出现关节活动受限、压迫等，后期9%-30%病例可出现病理性骨折^{[2, 11, 12]}。对于膝关节骨巨细胞瘤，一旦明确诊断应该尽早行手术治疗，防止病情加重。王晗等^[7]通过一项回顾性研究认为，手术切除的方式是同时影响术后复发和肢体功能的唯一因素。长久以来，病灶刮除被认为是骨巨细胞瘤的标准治疗方式，患者术后肢体功能恢复好，但术后拥有40%-60%的复发率^{[2, 3, 7, 10, 13, 20]}。随着外科手术技术的不断发展和研究，采用肿瘤边缘广泛切除的手术方式治疗GCTB，术后获得了较为满意的肿瘤局部控制率，复发率仅为1.6%-8.9%，然而大多数膝关节骨巨细胞瘤的患者在行肿瘤边缘广泛或根治切除术后，肢体功能恢复差，不可避免地出现各种并发症，远期效果不佳^{[1, 2, 9]}。本组19例膝周骨巨细胞瘤的患者均采用扩大刮除联合软骨下骨植骨、骨水泥填充的手术方式进行治疗，且术后在复发率及肢体功能上均取得满意疗效。

近年来，部分学者通过采用扩大刮除、骨水泥填充的手术方式治疗膝关节骨巨细胞瘤，获得了较为满意的结果。术中采用乙醇、高速磨钻、高压脉冲冲洗枪等辅助措施可以进一步将术后复发率降至2%-18%^{[2, 5, 10, 12, 15]}。使用乙醇的目的在于其细胞毒效果，使蛋白变性，可以抑制细胞膜渗透性，造成凝固性坏死，有效杀灭瘤腔内残存的肿瘤组织，其破坏组织的范围可达1-2 mm，术中使用时应注意保护周围正常软组织，以免被乙醇灼伤^[21]。Errani等^[3]近期报道349例GCTB患者中，行单纯刮除术后复发率为16%，而行扩大刮除后辅以苯酚、乙醇处理，以骨水泥填充的病例，复发率可降至12.5%。Niu等^[2]对621例中国GCTB患者进行随访，结果发现单纯刮除术复发率达56.1%，而刮除+高速磨钻+骨水泥复发率为10.2%。目前，已经有相当多的文献报道^{[5, 21]}，扩大刮除配合骨水泥填充比瘤段大块切除，行关节置换拥有更好的肢体功能，同时非肿瘤相关的并发症较低(包括：软骨损伤、关节内骨折、骨性关节炎等)。因此作者认为必须坚持扩大刮除的原则，扩大刮除的目的是为了清理残留的肿瘤组织，研究表明肿瘤组织的残留是局部复发的关键。术中通过选择肿瘤侵犯较重的一侧进行骨皮质椭圆形开窗，保证了瘤腔的充分暴露，同时亦应考虑应力性骨折的风险，使用不同大小及规格的刮匙进行刮除，术中配合无菌口腔镜，避免瘤腔内的死角，之后进行高速磨钻打磨腔壁，高速磨钻对骨组织有较强的切割作用，可以去除腔内突出的骨嵴，弥补了常规刮匙刮除面积小、刮除深度不够的弊端，达到肿瘤边缘刮除的效果，保证了手术的彻底性，是减少GCTB复发率的重要手段。Blackley等^[11]报道应用高速磨钻辅助刮除治疗GCTB，平均随访80个月，复发率为12%，再以苯酚、冲洗枪及骨水泥等辅助方式，进一步灭活残留肿瘤组织，降低肿瘤的种植及播散。笔者通过对19例膝周骨巨细胞瘤患者的手术治疗中笔者体会到：①辅助治疗的必要性，术中使用高速磨钻将松质骨磨去10 mm左右，皮质骨为1 mm；可以进一步扩大肿瘤刮除的范围，消灭残余瘤腔，利用高速切割的热效应及切割时对周围瘤壁的打磨作用，使骨嵴磨平，有利于后面进行植骨或骨水泥的填充，同时又能降低术后复发率，保证了手术的彻底性；②术中使用磨钻及刮匙时需要配合无菌口腔镜，可以看到瘤腔内骨壁各处残留的骨嵴，使刮除更加彻底，消灭死角；③此后采用乙醇及电刀灼烧瘤腔壁，其产生的细胞毒性及高温作用，可以对残留的肿瘤细胞起到很强的杀灭作用，建议使用乙醇时先将瘤腔内的渗液(血)吸净，再将乙醇纱布擦拭瘤腔壁，注意在操作中要充分保护周围组织免受乙醇的损伤，这样可以使瘤腔内壁均匀浸泡在乙醇中，使用电刀时也要注意均匀烧灼整个瘤腔壁，最后再使用高压冲洗枪，冲洗残余焦痂及残余的肿瘤细胞，使瘤腔呈现蜂窝状多孔的松质骨结构，以利于后期骨水泥的填充与植骨。

膝周骨巨细胞瘤常常累及软骨下骨，术中采用扩大刮除的方式不可避免地会加重关节软骨的损伤，尤其是高速磨钻及骨水泥的热效应及灼烧理论上会损伤关节软骨，加重关节退变，导致继发性骨性关节炎的发生，同时还会延长周围软组织愈合的时间，严重者甚至导致应力性骨折的发生^{[9, 13, 15, 16]}。因此，当肿瘤已经侵犯软骨下骨或术中残留的软骨下骨厚度小于10 mm时，我们选择软骨下骨植骨的方式重建其生理结构，联合骨水泥填充，必要时辅以钢板内固定以提供坚强的生物学强度。骨水泥(polymethylmeth-acrylate, PMMA)作为一种填充材料，广泛应用于膝周GCTB的辅助治疗，其作用：①利用骨水泥聚合时释放的热量(80-90 ℃)，灭活瘤腔内的残余肿瘤细胞, 进一步达到扩大刮除的效果；②提供坚强的支撑作用，允许早期负重；③填充高速磨钻及刮匙刮除后的不规则骨缺损，尤其是可以渗入疏松多孔松质骨中，与空腔周围的骨壁牢固的粘合在一起并产生即刻坚固的支撑作用；④可以从X线上早期发现复发的患者。术后随访中骨水泥与骨之间出现逐渐进展的透亮带，该现象可以作为肿瘤复发的可靠指标^{[5, 9, 10, 16]}。

近年来，部分学者及专家在骨水泥长期植入人体后引起的关节退变的问题上作了大量研究及调查，Fransen等^[13]通过研究显示，单纯行骨水泥填充治疗膝关节骨巨细胞瘤的患者，术后骨性关节炎的发病率约为30%，是同龄阶段、原发性骨关节炎患者发病率的33倍。曹武等^[15]对单纯骨水泥填充42例及联合软骨下自体骨植骨、骨水泥填充11例膝周骨巨细胞瘤的患者进行术后的随访发现，单纯行骨水泥填充的患者术后继发骨关节炎骨水泥远高于联合植骨组(35.7% vs 9.1%)，并且认为骨水泥会损伤软骨，而软骨下植入自体髂骨后可以显著降低骨关节炎的发生。研究显示^{[1, 2, 15, 16]}，骨水泥的弹性模量介于皮质骨和松质骨之间，大于软骨下骨及关节软骨，当其直接黏附于关节软骨表面时会导致应力集中在已经很薄的软骨下骨及关节面上，大大增加了患者术后软骨损伤，关节内骨折及早期关节炎的风险。Benevenia等^[19]通过对28例单纯骨水泥填充和17例联合软骨下骨植骨的病例进行回顾性分析后，认为两组在术后MSTS肢体功能评分上面无明显差异，且软骨下骨植骨组降低了GCTB患者术后关节退变及骨性关节炎并发症的发生率(5.9% vs 22.7%)，但也有一部分学者认为，单纯骨水泥填充对软骨下骨及关节软骨的损伤并没有如之前报道的严重。Fraquet等^[22]采用肿瘤刮除、骨水泥填充的手术方式对30例长骨骨巨细胞瘤患者进行治疗，术前约73%患者肿瘤靠近关节软骨，术后随访过程中只有2例患者有关节退变的表现，继发性骨性关节炎的发病率仅6.7%。徐明等^[10]通过对16例邻膝骨巨细胞瘤采用病灶扩大刮除、骨水泥填充的方式进行治疗，均未采用软骨下骨植骨，随访过程中患者术后功能活动好，无一例出现骨关节炎的临床症状。

软骨下骨(subchondral bone)的主要生物学功能为吸收应力、缓冲震荡和维持关节形态。采用扩大刮除联合软骨下骨区域植骨后，植入骨可以整合到宿主骨中，可以更充分地恢复关节表面的软骨下和多孔的形态，在生物力学上优于骨水泥填充^{[15, 16]}。Xu等^[16]采用扩大刮除的方式治疗膝周骨巨细胞瘤，认为残余软骨下骨的厚度是影响关节退变的重要因素，当残余软骨下骨的厚度(The residual thickness of the subchondral bone area, RT-SCB)大于10 mm时，患者术后随访骨关节炎的发生率较RT-SCB小于10 mm的患者大大降低(13.6% vs 8.3%)。Abdelrahman等^[14]研究表明，残余软骨下骨厚度＜1 cm时，继发骨关节炎的几率是厚度＞1 cm时的2.5倍。Niu等^[2]进行的一项多中心回顾性研究，显示软骨下骨植骨可以降低关节退变及骨性关节炎的发病率。也有研究^{[7, 22]}认为早期瘤腔内植骨难以提供软骨下骨有效的支撑，导致关节面塌陷、骨折、关节退行性发生有关，但骨重塑完成后可最大程度重获关节功能，骨水泥组填充初期虽然可以早期负重，但后期关节退变发生率较高，此后行关节置换的比例明显高于软骨下骨植骨组。作者认为术前仔细评估关节软骨的连续性是非常重要的，GCTB多数位于干骺端，关节软骨往往成为肿瘤的天然屏障，很少受到侵犯，无论术中采用磨钻还是乙醇都应该注意保护关节软骨，减少其损伤的可能，但由于软骨下骨区域往往很薄，采用扩大刮除的方式难免会导致软骨下骨区域的缺损，故仍建议软骨下骨植骨，增加骨水泥与关节软骨之间的距离，降低热灼烧的传导性及损伤，Benevenia等^[19]还建议在骨水泥固化时采用冷冻盐水冲洗软骨区域，降低热损伤。本组19例患者在随后的随访中无一例出现继发性关节炎及关节间隙变窄的表现，但由于随访时间较短，早期关节退变仍不易发现，需进一步观察。

综上所述，病灶扩大刮除联合软骨下骨植骨、骨水泥填充是治疗膝周骨巨细胞瘤的有效手术方式，可以达到满意的肿瘤局部控制率及肢体功能评分。术前通过X线、CT及增强MRI仔细评估患者瘤腔大小及关节面破坏情况是决定手术方式的重要评价标准，采用扩大刮除，彻底灭活残余肿瘤组织，软骨下骨植骨，使残余软骨下骨厚度≥10 mm，填充骨水泥，构建良好的力学强度；该手术方式在临床治疗中具有早期负重、肢体功能恢复理想、近期复发率低、病人易于接受等优点。但本组随访时间较短，在今后的研究中需要继续增加病例及随访时间，结论有待进一步研究完善。