恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)是指因肝胆胰恶性肿瘤转移、浸润导致肝内外胆管梗阻所引起的疾病^{[1, 2]}。随着医学技术的发展，经胆道胰胆管逆行造影(ERCP)胆道支架(引流)术得到了广泛应用，能减轻对于患者的创伤^{[3, 4]}。但是多数恶性梗阻性黄疸患者存在免疫力低下、肠黏膜屏障损伤、肠液逆流等不良因素，导致患者在术后存在比较多的并发症，严重情况下导致患者死亡^{[5, 6]}。在营养支持中，很多患者常常食欲不佳，经口服肠内营养多口味不佳而依从性较差，使得ERCP胆道支架(引流)术前的支持治疗难以达到满意的效果^{[7, 8]}。鱼油脂肪酸作为临床上的常见免疫营养剂，可为机体提供热量，还能调节免疫应答^[9]。本文具体探讨了术前给予ω-3鱼油脂肪酸改善恶性梗阻性黄疸患者预后的效果与机制，现报道如下。

采用回顾性总结研究方法，2015年9月到2018年2月选择在我院重症监护病房(ICU)诊治的恶性梗阻性黄疸患者72例，纳入标准：临床资料完整者；符合恶性梗阻性黄疸的诊断标准，具有ICU收治指征；患者在自愿条件下同意行ERCP胆道支架(引流)术与术前营养支持治疗，签署了知情同意书；年龄40-65岁；研究得到医院伦理委员会的批准；APACHEⅡ评分≥12分。排除标准：有严重精神疾患不能合作者；存在胃肠道功能障碍者；胆道支架植入不成功者。根据治疗方法的不同分为研究组40例与对照组32例，两组患者的发病到入院时间、APACHEⅡ评分等对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组一般资料对比 组别 n APACHEⅡ评分(分) 性别(男/女) 年龄(岁) 体重指数(kg/m2) 发病到入院时间(h) 研究组 40 31.87±4.10 22/18 51.34±2.87 21.84±2.87 6.22±1.48 对照组 32 32.09±6.32 18/14 51.21±2.33 21.21±2.11 6.02±1.22 t/χ2 0.221 0.011 0.194 0.422 0.218 P 0.683 0.916 0.711 0.513 0.672

表 1 两组一般资料对比

研究组原发疾病中壶腹癌10例，乳头癌6例，胆管下段癌8例，胆囊癌5例，肝癌侵犯胆管2例，肝门部胆管癌4例，胰腺癌5例；对照组原发疾病中壶腹癌8例，乳头癌5例，胆管下段癌6例，胆囊癌4例，肝癌侵犯胆管2例，肝门部胆管癌3例，胰腺癌4例。

两组都给予ERCP胆道支架(引流)术，逆行性胰胆管造影了解梗阻的性质，在导丝引导下逐级扩张狭窄处，采用内引流支架置于十二指肠乳头外肠道内，释放支架。

研究组术前5 d开始给予口服ω-3鱼油脂肪酸(尤文，华瑞公司生产)，每次100 ml，1次/d，连续5 d。

对照组术前不给予口服ω-3鱼油脂肪酸。

两组都给予常规术前肠外营养干预，营养剂由华瑞公司提供，20-25 kJ/(kg\5d)，包括30%脂肪乳剂、10%-50%葡萄糖，氮入量0.2 g/(kg\5d)，糖脂比为6:4，并适量给予维生素、水与电解质按出入平衡供给，营养液统一由我院采用3 L袋混合配制完成。

① 所有患者在术前5 d、术后1 d与术后14 d抽取空腹静脉血，进行血清肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)]、外周血T细胞亚群的检测。②观察与记录两组术后14 d感染并发症的发生情况，包括包括胆道感染、肺部感染、腹腔感染等。③记录两组患者术后14 d的APACHEⅡ评分与住院时间。

选择SPSS 22.00软件对计量数据与计数数据进行分析，正态分布的数据以均数±标准差(x±s)、百分比、率等表示，对比采用成组t检验、配对t检验分析、卡方分析、方差分析等，检验水准α=0.05。

两组术前5 d、术后1 d与术后14 d的血清AST和ALT在组内与组间对比差异都无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组不同时间点的血清AST和ALT对比(U/L, x±s) 组别 n AST ALT 术前5 d 术后1 d 术后14 d 术前5 d 术后1 d 术后14 d 研究组 40 42.49±4.19 41.29±10.84 40.29±8.10 42.01±7.88 41.87±9.11 43.29±7.19 对照组 32 42.00±3.87 41.87±9.29 39.87±9.14 41.99±4.71 41.79±10.48 40.29±9.14

表 2 两组不同时间点的血清AST和ALT对比(U/L, x±s)

研究组术后14 d的CD4⁺值显著高于术前5 d与术后1 d(P＜0.05)，也显著高于对照组(P＜0.05)，CD3⁺值在组内与组间对比差异都无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组不同时间点的免疫功能变化比较(%, x±s) 组别 n CD3+ CD4+ 术前5 d 术后1 d 术后14 d 术前5 d 术后1 d 术后14 d 研究组 40 55.39±10.45 55.02±9.85 54.20±6.22 30.64±2.84 27.94±8.13 38.29±7.91*#△ 对照组 32 54.19±9.13 54.29±10.33 55.02±4.29 30.44±4.98 27.11±6.94 28.19±8.14*# 与术前5 d对比，*P＜0.05；与术后1 d对比，#P＜0.05；术后14 d与对照组对比，△P＜0.05

表 3 两组不同时间点的免疫功能变化比较(%, x±s)

研究组术后14 d的胆道感染、肺部感染、腹腔感染等并发症发生率为5.0%，对照组为25.0%，研究组低于对照组(P＜0.05)。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 两组术后感染发生率对比(n) 组别 n 胆道感染 肺部感染 腹腔感染 合计(%) 研究组 40 1 0 1 2(5.0)* 对照组 32 4 2 2 8(25.0) 与对照组比较，*P＜0.05

表 4 两组术后感染发生率对比(n)

研究组术后14 d的APACHEⅡ评分低于对照组，住院时间少于对照组(P＜0.05)。见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 两组APACHEⅡ评分与住院时间对比(x±s) 组别 n APACHEⅡ评分 住院时间(d) 研究组 40 16.33±2.48* 28.34±4.91* 对照组 32 22.18±3.01 36.29±5.10 与对照组比较，*P＜0.05

表 5 两组APACHEⅡ评分与住院时间对比(x±s)

恶性梗阻性黄疸为壶腹癌、胆囊癌、肝门部恶性肿瘤、胰腺癌、胆管癌等压迫、生长及浸润而引起的肝内外胆管阻塞，从而导致肝内胆汁淤积的临床疾病^[10]。由于该病呈现无痛性、进行性的特征，早期难以发现，故大多数患者在就诊时多为晚期，且病灶在局部解剖上邻近胰腺十二指肠及肝门区，导致预后比较差^[11]。根治性手术切除恶性病变、解除梗阻是对恶性梗阻性黄疸的首选治疗方案，但手术创伤大，易发生术后并发症，导致预后不良。目前ERCP胆道支架(引流)术已成为恶性梗阻性黄疸的主要方法，但是由于患者的基础疾病比较差，ERCP胆道支架(引流)术对于患者也有一定的损伤，而术前进食困难和术后禁食均可造成机体免疫功能进一步下降，不利于患者康复^[12]。同时当前对于恶性梗阻性黄疸的营养支持多为术后阶段，关于术前营养支持的报道比较少^[13]。

本研究显示两组术前5 d、术后1 d与术后14 d的血清AST和ALT在组内与组间对比差异都无统计学意义(P＞0.05)。脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸，其中必需脂肪酸主要包括ω-3和ω-6系脂肪酸。ω-3脂肪酸可以在体内氧化供能，影响细胞结构的组成和物质代谢，进而影响细胞功能^[14]。ω-3鱼油脂肪酸应用于恶性梗阻性黄疸患者并不影响其肝功能，不过也有部分患者在术前营养支持过程中，常有轻度黄疸、肝功能异常等情况，这可能与蛋白质分解增加和(或)外源性氮的利用障碍等有关^[15]。

本研究显示研究组术后14 d的CD4⁺值显著高于术前5 d与术后1 d(P＜0.05)，也显著高于对照组(P＜0.05)，CD3⁺值在组内与组间对比差异都无统计学意义(P＞0.05)，表明ω-3鱼油脂肪酸的应用能促进患者免疫功能的恢复。恶性梗阻性黄疸的临床症状表现隐匿，很多患者明确诊断时多为中晚期，手术切除率一般不到20%^[16]。不过患者机体处于一种严重免疫紊乱状态，在营养干预中需要增强患者的免疫功能。Lopes等的研究表明ω-3鱼油脂肪酸可以通过多种机制调控机体的免疫功能和炎症反应，影响多种免疫细胞的功能^[17]。也有研究发现ω-3鱼油脂肪酸可以降低细胞的免疫反应，影响多种免疫细胞的功能^[18]。

本研究显示研究组术后14 d的胆道感染、肺部感染、腹腔感染等并发症发生率为5.0%，对照组为25.0%，研究组低于对照组(P＜0.05)。恶性梗阻性黄疸行ERCP胆道支架(引流)术后存在比较多的并发症，特别是感染的发生几率增加。比如胆道梗阻时，胆汁引流受阻、淤积，易致细菌繁殖；而患者术后全身免疫功能下降，是诱发感染的易感因素^[19]。并且恶性梗阻性黄疸时肠黏膜化学屏障受损，胆汁缺乏，肠黏膜形态改变和肌跨壁电生理活动减少，导致肠黏膜萎缩，容易造成术后感染。从机制上分析，ω-3鱼油脂肪酸能置换细胞膜磷脂中的花生四烯酸，从而减少来源于花生四烯酸的炎性介质，减轻炎症反应；其也通过影响酶或细胞因子的基因表达，致机体细胞发生分化、凋亡、代谢、增殖等一系列的改变，从而减少术后感染并发症的发生^[20]。本研究显示研究组术后14 d的APACHEⅡ评分低于对照组，住院时间少于对照组(P＜0.05)。相关研究表明ω-3鱼油脂肪酸通过降低危重疾病患者炎症介质的过度释放，从而改善患者的预后。不过本研究也有一定的不足，需要进一步扩大样本量，从而获得更多的临床数据，以判定ω-3鱼油脂肪酸的临床应用价值。

综上所述，术前给予ω-3鱼油脂肪酸能提高患者的免疫功能，可以降低恶性梗阻性黄疸术后感染的发生率，促进患者的康复，且不影响患者的肝功能。