正畸治疗是通过机械力的作用使牙齿排列整齐美观，但是在治疗过程当中，正畸受力的牙周组织可能会出现一些急性的局部出血或水肿^[1]，大约50%的患者在日常活动或吃饭咀嚼的时候出现不同程度的疼痛，使得正畸患者的依从性有一定的下降，这也会使一些对疼痛敏感的患者萌生放弃正畸治疗的想法，甚至中断治疗^[2]。对于正畸疼痛治疗的方法有很多种，目前常用的方法是使用非甾体类抗炎镇痛药物，但此类药物的副作用较多，临床对其有一定的限制应用^[3]。

近些年，低强度半导体激光(diode low-level laser therapy, LLLT)在治疗正畸疼痛中，因其具有止疼效果好、生物刺激和并发症少等优点，越来越受到关注^{[4, 5]}。LLLT是一种低功率输出的激光，被照射的组织一般为正常人体温度或低于36.5 ℃。与非甾体类抗炎镇痛药相比，LLLT具有很多优点，它可以延缓正畸疼痛发生的时间，降低疼痛强度和疼痛持续时间^[6]。因此，本研究对LLLT在治疗缓解正畸过程中疼痛的效果方面进行评价，希望能够为临床决策提供一定的参考依据。

①研究类型为国内外公开发表LLLT在治疗缓解正畸过程中疼痛有效性方面进行评价的随机对照或非随机对照试验。②研究对象为所有正畸治疗患者，没有年龄性别等限制。③干预措施为使用低强度半导体激光照射牙根部牙龈和黏膜组织，对照组为安慰治疗组或空白对照组。④观察激光照射后，患者疼痛的发生率、最大疼痛强度和疼痛持续时间等。

①个案报道、综述、描述性研究、评论文章等; ②重复研究发表的文献; ③无对照组的临床试验文献; ④病例研究过少或质量差无法利用的文章。

利用计算机检索PubMed、Cochrane图书馆、ScienceDirect及万方数据库、CNKI等数据库，手工检索口腔正畸类期刊，截止日期为2015年7月1日。英文检索词：“orthodontic、archwire placement、separator placement、canine retraction、pain、discomfort、analgesia、low-level laser、LLLT、Diode laser、semiconductor laser、laser therapy、laser irradiation、GaAlAs laser、InGaAlP laser”。中文检索词：“正畸、放置弓丝、分离器、尖牙回扎、疼痛、镇痛、低强度激光、半导体激光、激光照射、砷化镓激光、磷化铝镓铟激光”。并用Google搜索引擎进行补充检索。

由两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否符合纳入标准。两位研究者交叉核对纳入试验的结果，如遇分歧通过讨论由第三位研究者决定其是否纳入。

资料提取主要内容包括：①一般信息：题目、作者、发表日期及文献来源; ②研究特征：研究对象的一般情况，包括患者平均年龄、性别、正畸治疗方式、疼痛评估时间。③临床结局指标：疼痛发生率、最大疼痛强度、疼痛持续时间。

纳入文献的偏倚风险评价由2名研究者独立进行并交叉核对，不同意见通过讨论解决。文献偏倚风险的评价工具使用Cochrane系统评价者手册5.1版介绍的偏倚风险评价标准，并将各研究的综合偏倚风险分为低、中和高3个等级。文献未描述部分，通过电子邮件与作者联系，以获取所需信息。

纳入研究的偏倚风险分类如下：①低偏倚风险: 7项均被认定为“低风险”。②中度偏倚风险:1项或多项被评价为“不清楚风险”。③高度偏倚风险: 1项或多项被认定为“高风险”。

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3进行Meta分析。利用卡方检验各纳入研究结果间的异质性，检验水准P=0.1，若P>0.1%和I < 50%，提示差异无统计学意义，用固定效应模型进行Meta分析。若差异存在统计学意义(P＜0.1%和I≥50%)时，则首先分析差异来源，并进行亚组分析，如果经过处理后仍不能消除差异，则采用随机效应模型进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)为效应量，计量资料采用均数差(MD)为效应量，均给出95%可信区间(confidence interval，CI)，Meta分析检验水准为P=0.05。发表偏倚通过漏斗图来评估。

根据检索策略和文献资料收集方法，此次研究共检索相关文献136篇。利用EndNote V17.0软件除去重复文献38篇，再根据阅读文献的文题及摘要排除综述、个案报道、非临床研究、重复发表等72篇; 进一步阅读全文后排除14篇不符合纳入标准和1篇数据不完整的文献。最后共有11篇文献共730例患者。纳入研究的基本特征见表 1和表 2。

表 1(Table 1)

表 1 纳入研究的基本特征 纳入研究 国家 年龄(岁) 例数(男/女) 研究设计 正畸治疗 评估方式 疼痛评估时间 Bicakci 2012 土耳其 13.9 (13.5-14.5) 19(8/11) RCT 带环放置 VAS 5 min、1 h、24 h Dominguez 2013 哥伦比亚 24.3±3 59 (19/40) RCT 弓丝放置 VAS 2、6、24 h，2、3、7 d Eslamian 2013 伊朗 24.97 (11-32) 37 (12/25) RCT 分离器放置 VAS 3、4、5、6、7d Esper 2011 巴西 24.1±8.1 55(39/16) RCT 分离器放置 VAS 2、24、48、72、96、120 h Farias 2015 巴西 18-40 28(13/15) RCT 分离器放置 VAS 5 min、24 h、120 h Kim 2012 韩国 22.7 88(22/65) RCT 分离器放置 VAS 5 min、1、6、12 h，1-7 d Marini 2013 意大利 23.01±1.39 120 (64/56) RCT 分离器放置 VAS 12、24、36、48、72、96 h Nobrega 2013 巴西 12-26 60 (22/38) RCT 分离器放置 VAS 2、6、24、72、120 h Shao 2003 中国 不详 128 (49/79) CCT 弓丝放置 VAS 不详 Tortamano 2009 日本 15.9 (12-18) 60 (18/42) RCT 弓丝放置 VAS 不详 Turhani 2006 澳大利亚 23.1 76 (30/46) RCT 弓丝放置 SDQ 6、30、54 h  RCT：随机对照试验; CCT：临床对照试验; VAS：视觉模拟评分; SDQ：自编调查问卷

表 1 纳入研究的基本特征

表 2(Table 2)

表 2 纳入研究的激光治疗相关参数 纳入研究 激光类型 波长 输出功率 照射部位 照射时间 治疗频率 Bicakci 2012 砷化镓激光 820 nm 50 mW, 7.96 J/cm2 牙龈周围黏膜 20 s/牙 带环后立即和24 h后 Dominguez 2013 砷化镓激光 830 nm 100 mW, 80 J/cm2 牙根部表面黏膜 44 s/牙 弓丝放置后立即治疗 Eslamian 2013 砷化镓激光 810 nm 100 mW, 2 J/cm2 颊和舌侧牙龈黏膜 200 s/牙 分离器放置后立即和24 h后 Esper 2011 磷化铝镓铟激光 660 nm 30 mW，4 J/cm2 前庭舌侧牙龈黏膜 25 s/牙 分离器放置后立即治疗 Farias 2015 砷化镓激光 810 nm 100 mW, 2 J/cm2 颊侧牙龈黏膜 15 s/牙 分离器放置后立即治疗 Kim 2012 磷化铝镓铟激光 635 nm 6 mW, 10 mJ 颊和舌侧牙龈黏膜 120 s/牙 分离器放置后立即和每12 h 一次持续一周 Marini 2013 砷化镓激光 910 nm 160 mW 颊和舌侧牙龈黏膜 113 s/牙 分离器放置后立即治疗 Nobrega 2013 砷化镓激光 830 nm 40.6 mW, 2 J/cm2 颊侧牙龈黏膜 125 s/牙 分离器放置后立即治疗 Shao 2003 砷化镓激光 650 nm 250 mW 牙龈周围黏膜 180 s/牙 弓丝放置后立即治疗 Tortamano 2009 砷化镓激光 830 nm 30 mW, 0.5 J/cm2 颊和舌侧牙龈黏膜 160 s/牙 分离器放置后立即治疗 Turhani 2006 半导体激光 670 nm 75 mW, 4.2 J/cm2 牙龈根部黏膜 30 s/牙 分离器放置后立即治疗

表 2 纳入研究的激光治疗相关参数

纳入研究的11篇^[6-16]文献，其中有10篇为随机对照研究，1篇^[7]为非随机对照试验。其中6篇^{[9-11, 13, 14, 16]}随机对照研究为中度偏倚风险，4篇^{[6, 8, 12, 15]}随机对照研究和1篇^[7]临床对照研究为高度偏倚风险。

纳入研究的共3篇文献报告了正畸后疼痛的发生率。在正畸治疗后，对患者牙根部牙龈及黏膜进行激光照射后，与对照组相比，LLLT组患者的疼痛发生率明显降低。异质性检测发现低异质性(I²=26%)，故采用固定效应模型分析。合并效应量分析，LLLT组和对照组比较，LLLT后疼痛发生率减少了25%(RR=0.75, 95%CI 0.67-0.84)，差异具有统计学意义(P＜0.001，图 1)。

图 1(Figure 1)

图 1 激光治疗组与对照组疼痛发生率比较

纳入研究的共6篇文献报告了正畸后的最大疼痛强度。正畸患者接受LLLT治疗，最大疼痛强度与对照组相比有所降低。异质性检测发现高异质性(I²=95%)，故采用随机效应模型分析。合并效应量分析，LLLT组和对照组比较，LLLT后最大疼痛强度降低(MD=-2.23, 95%CI：-3.86--0.59)，差异具有统计学意义(P=0.008，图 2)。

图 2(Figure 2)

图 2 激光治疗组与对照组最大疼痛强度比较

纳入研究的共2篇文献报告了正畸后的疼痛持续时间。正畸患者接受LLLT治疗，疼痛持续时间与对照组相比有所缩短。异质性检测发现低异质性(I²=3%)，故采用固定效应模型分析。合并效应量分析，LLLT组和对照组比较，LLLT后疼痛持续时间缩短(MD=-2.28, 95%CI：-2.77--1.78)，差异具有统计学意义(P＜0. 000 01，图 3)。

图 3(Figure 3)

图 3 激光治疗组与对照组疼痛持续时间比较

对于正畸疼痛发生率、正畸最大疼痛强度和正畸疼痛持续时间制定漏斗图，漏斗图基本对称，提示无发表性偏倚。

机械力是正畸治疗的过程中的关键因素, 托槽和弓丝的机械力使牙齿在牙槽骨中缓慢移动，达到矫正畸形目的。但是这种力量也可以使牙周韧带受到牵拉，造成局部出血、水肿并出现炎症反应。在炎症反应过程中，一些炎症因子如前列腺素、组胺、5-羟色胺和P物质被神经末梢释放出来导致疼痛^[17]。患者在放置分离器后很快就会感觉到疼痛。目前有很多种治疗正畸疼痛的方法，比如非甾体类抗炎镇痛药、麻醉剂凝胶、经皮神经电刺激和振动刺激等^[2]。但在这些方法中，只有非甾体类抗炎镇痛药具有可靠的疗效^[18]。非甾体抗炎镇痛药是通过抑制环氧酶系统降低前列腺素的合成来治疗疼痛^[19]，但这会影响到破骨细胞的活动导致牙齿活动率的降低^[20]。此外，这类药物的副作用如消化系统溃疡、过敏、出血性疾病等也限制其的广泛应用^[3]。

近些年，激光在医学治疗的地位逐渐增加，低强度激光治疗正畸疼痛具有止疼效果好、生物刺激和并发症少等优点^{[4, 5]}。和高强度的手术激光相比，LLLT是一种柔和的低强度激光，被划分为治疗性激光^[4]。LLLT被认为可以通过影响多种神经化学物质(内啡肽、脑啡肽)的合成、释放和新陈代谢来修复神经传导。目前有多种类型的低强度激光，包括氦氖激光、二氧化碳激光和半导体激光^{[21, 22]}。在1980年代，低成本的半导体激光在口腔学科被广泛应用。它的波长在红光和近红外线区域(600-1 000 nm)，可以渗透入组织，从而缓解正畸疼痛。而且半导体激光与其他气体激光相比光学效率更高，作为治疗正畸疼痛的主要有GaAlAs激光和InGaAlP激光^[7]。

本研究所纳入文献所使用的激光主要以GaAlAs激光为主，由于目前对于激光治疗的具体参数没有一个共识，所以纳入文献中所使用激光的参数参差不齐。LLLT治疗效果取决于多个因素，包括激光的光源、波长、焦斑大小、输入输出功率、治疗模式、照射时间、照射间隔等等。研究证实低强度激光的最优光学窗口在500-1 200 nm，此时低强度激光能有效透过照射组织，发挥生物学作用^[23]。本研究纳入文献激光治疗的波长在635-910 nm，输出功率6-250 mW，照射时间15-200 s/牙(表 2)，治疗参数范围相对较大，还有一些重要的参数的缺失，导致在进行比较的时候存在一定的偏差，这也是造成高偏倚风险的一个重要原因。

本研究文献在对正畸治疗后疼痛的评价时采用了视觉模拟评分(VAS)，VAS被认为是一种敏感而可靠的测量个体疼痛水平的评分标准^[23]。纳入的11篇文献中除了1篇^[8]是使用自编调查问卷以外，其他都是采用VAS来评分，这样使得评分具有较高的真实性和可比性。由于疼痛感因人而异，它受到很多因素的影响，包括年龄、性别、情绪状态、疼痛经历等等。Turhani^[8]报道在治疗组和对照组中大于18岁和小于18岁的患者对疼痛强度的感知方面有一些不同，而且发现女性患者比男性在疼痛的恢复方面更快，所以在不同人群在接受治疗后的效果也有一定的偏差。

本研究针对半导体低强度激光治疗正畸过程中疼痛的有效性方面，表明LLLT能够有效的减少正畸疼痛的发生率、降低最大疼痛强度和缩短疼痛持续时间。但由于纳入文献的试验设计和方法学上的缺陷，使得结果存在一定的局限性。因此，可能造成的偏倚需要更多的临床研究以及更加严格的临床研究设计来纠正。