医学虚无主义（medical nihilism）不是一种思潮，而是一种对医学的普遍怀疑立场。现代医学的主要价值主张是有效消除疾病，其承诺是让人们从痛苦中解脱，并更好地了解自己身体状况以及延长寿命^[1]。医学虚无主义则对医学的有效性保持低信任度，认为医学的价值和承诺缺乏客观性或无法实现^[2]6。这种低信任度大致上对应三个方面，分别是医生或医学从业者、医学研究、医疗措施。对医生的质疑由于个体道德等主观因素不难理解和接受，并在当代医学伦理学中得到了广泛讨论，而对被视为客观的医学研究和医疗措施的质疑也不在少数，如约翰·约安尼迪斯（John Ioannidis)在其极具影响力的文章《为什么大多数发表的研究发现都是假的》中质疑了医学研究成果的无效性，指出大多数研究都受到偏见、研究规模、研究设计与分析以及经济利益的影响^[3]，在其它一些文章中，他强调竞争和利益冲突扭曲了许多医学发现，很多声称某些药物或治疗有益的研究结果都被证明是错误的^[4]，对于医学荟萃分析（meta-analysis）研究成果不断增加的情况，他认为真正有价值的只是少数，大多数都是由偏见和既得利益所推动的误导性的无用产物^[5]。此外，玛西娅·安格尔（Marcia Angell)^[6]、彼得·戈茨切（Peter Gotzsche)^[7]和理查德·霍顿（Richard Horton)^[8]等也对制药公司、医学期刊、医生以及医生协会、公共卫生管理机构、大学和研究机构在医学研究中的正面价值提起了质疑，因为很多时候正是它们导致医学试验及其研究成果产生了不可靠的结果。

在牛津大学出版社2018年出版的《医学虚无主义》（Medical Nihilism）一书中，剑桥大学历史与科学哲学系教授雅各布·斯特根加（Jacob Stegenga）从哲学层面对这些怀疑展开了进一步思考。斯特根加虽然也在一定程度上承认医学的进步，但他对医学干预持有一种虚无主义立场，认为大多数医学干预在总体上是无效的，甚至是有害的。他在《医学虚无主义》中的基本观点是：“如果我们对证据、可塑性方法和背景理论给予更批判性和更广泛地关注，并且用我们最好的归纳框架 ^①进行推理，那么，我们对医学干预有效性的信心应该是低的。”^[2]2

如前所述，类似的观点并不少见，但斯特根加是第一个对此进行系统研究和哲学证明的学者。从论证逻辑上来说，他在书中主要呈现了三个部分的内容：一是对医学干预的有效性进行概念辨析与质疑，二是对医学虚无主义的立场加以经验与形式证明，三是重估医学干预的应用与医学研究的资源配置，并提出了他的温和医学主张。

作为第一本以医学虚无主义为主题的专门著作，其目的是通过质疑与价值重估来探索一种更好的医学模式。乔纳森·富勒（Jonathan Fuller）称赞该书“是对科学哲学和新兴的医学哲学领域的巨大贡献”^[9]，萨纳·朱科拉（Saana Jukola）则认为：“《医学虚无主义》的最大优点在于展示了哲学这门常被指责为远离现实社会问题的学科如何与社会相关……这本书不仅对那些对哲学争论感兴趣的人，而且对与医疗机构接触的每个人都有价值”^[1]。虽然《医学虚无主义》和其它版本的温和医学一样，也存在缺乏指导性的一贯困难，但它依然为当代医学提供了一个哲学的反思视角，并有助于缓和现代社会中过度的医学乐观主义。

一、《医学虚无主义》对医学干预有效性的质疑

医学虚无主义立场在于认为医学的目标和价值缺乏客观地位或无法实现。这个概念虽然由斯特根加第一次明确提出和证明，但事实上是一种古老观点^[2]9。斯特根加梳理了西方医学虚无主义从古希腊至今的发展，认为在历史上无论是哲学家、文学家还是医学家，都展示出某种形式的医学虚无主义立场，并认为有三种无效性贯穿了历史上各种医学虚无主义的共同主题：一是医学理念的无效性，因为有许多疾病不可治愈；二是医学手段的无效性，因为许多医学措施被证明无效；三是经济的无效性，因为人们为医疗过程支付了大量费用却毫无效果^[2]10-11。

斯特根加认为当代医学虚无主义延续了上述主题，但又有所不同。当代医学虚无主义主要是对医学干预及其研究方法和成果的质疑，斯特根加将伊凡·伊里奇（Ivan Illich）和米歇尔·福柯（Michel Foucault）视为当代医学虚无主义的代表，认为在20世纪70年代再次盛行的医学虚无主义与反对技术和资本主义的普遍情绪相一致，他借用伊里奇的话指出：“现代医学是对健康的否定……它让更多的人生病，而不是治愈”^[2]12，并认为现代人的寿命延长和随之而来的人口增长并不是由于临床和公共卫生技术，而是由于社会经济平等的提高而导致的营养增加。事实上，这也是福柯在《医学危机或反医学危机》（Crise de la médecine ou crise de l ’antimédedne?）中的观点，虽然福柯没有使用医学虚无主义这样的术语，但他确实明确指出医学对于人的健康的影响小于经济状况甚至是教育^[10]。斯特根加的对医学虚无主义的描述基本上符合尼采的观点，即现代医学没有兑现自己对人类生命的健康承诺，并为人类带来了迷茫和失望，这些都导致了它自身的普遍意义的丧失。对此，斯特根加反复强调：“医学虚无主义是一种论点，认为有效的医学干预比大多数人认为的要少，我们对医学干预的信心应该很低，或者至少比现在低得多”^[2]184。

医学虚无主义立场取决于对于医学干预有效性的质疑，但有效性显然不是一个独立概念，而是依赖于病理学中的疾病概念。对于疾病概念来说，自然主义医学以客观事实为标准，将疾病视为机体对自然功能的偏离，因此旨在探究疾病的因果基础以恢复机体的自然功能，这突显了医疗有效性的因果目标，例如使用抗生素针对抗感染。规范主义医学则以主观价值为标准，将疾病视为对人的伤害所导致的社会规范的偏离，因此旨在减轻伤害以恢复机体的社会功能，这突显了医疗有效性的规范目标，如服用止痛药来缓解人们的痛苦。

斯特根加在《医学虚无主义》中综合了上述两种观念。他对疾病概念秉持了一种综合主义态度，即一个状态要被认为是一种疾病，必须既有影响机体自然功能的因果基础又具有影响社会功能的伤害，同样，医学干预的有效性也需要综合这两点，“如果一项干预措施既不能调节疾病的构成性的因果基础，也不能调节疾病造成的伤害，那么它就不可能有效”^[2]15。也就是说，一个有效的医学治疗必须满足两个条件：因果目标的有效性（治愈疾病）以及规范目标的有效性（处理伤害）。因此，医疗干预不仅是针对导致疾病的病理机制采取措施，而且还必须考虑不对患者造成有害的副作用。

一是从因果目标的有效性来说，当代医学干预的理念普遍依赖于一种“灵丹妙药”（magic bullets，又译“魔弹”）模式。这种理念强调一种医学干预能够满足有效性原则(即成功针对疾病)和特异性原则(即不针对疾病以外的任何东西)的理想^[2]54，而“魔弹”模式假设医学能够瞄准疾病的病理机制，并提供一种准确而有效的治疗，将病人从疾病状态恢复到健康状态。斯特根加认为事实上只有极少数几种药物（如胰岛素、青霉素等）能够符合这种标准，而大多数疾病尤其是慢性疾病具有复杂的机理，单独步骤的干预通常是无效的，所以，灵丹妙药的理念充其量只是一种医学理想。但是，这已经成为医疗干预的指导思想并对现代医学产生了扭曲性影响，并在事实上抑制了其他类型治疗方案或健康理念的开发和发展。

二是质疑医学干预的规范目标的有效性。医学化（meidcalization）和过度医疗是医学虚无主义立场的重要现实依据，从规范目标的有效性来说，在这两种情况下，医学干预并不能让人免于受到伤害。因为医学干预可能将正常的生活问题(如情绪和反常行为)视为需要医疗干预的疾病，也可能夸大一些无害疾病的严重性和潜在危险，从而促使了不必要的干预^[2]49。此外，由于医院和制药公司需要提供药物或设备来维持自身的利益，所以在不断地制造一些新的“疾病”，然后为这些“疾病”开发新的药物，这些做法反过来导致了过度诊断和过度治疗的问题，因此，医学干预不仅没有减轻反而加深了对人的伤害。

三是对医学干预有效性的方法论基础的质疑。现代医学研究方法具有不可避免的“可塑性”（malleable）特征，斯特根加认为：“尽管医学试验的设计和实施过程非常小心，但这些方法仍然具有可塑性”^[2]13，“即使是医学研究中最好的方法也是有可塑性的”^[2]83，同时，现代临床评估的等级制度并不能为医疗干预提供有效性证据。因为，在循证医学中，系统综述（systematic reviews）和荟萃分析通常被放在证据层级的顶部，然后是随机对照试验（RCTs）和观察性研究，而病例报告和试验室研究则被放在底部。斯特根加从多个方面质疑了这种等级制度的合理性，但最主要的质疑在于不同层级的方法中都存在着不同程度的可塑性，比如无论是荟萃分析还是对照试验都会受到研究者的主观特质影响，而不如它们所声称的那样客观。斯特根加并不是要消除主观性以维护某种所谓的客观性，而是旨在说明这些主观性都倾向于肯定或高估医学干预的有效性，同时有意无意地低估医疗干预的危害，如对照试验被设计成对预期有效的检测很敏感，而对非预期伤害的检测能力很低。这事实上是当代医学方法的潜在预设，因为有效意味着研究的成功，有害则意味着不足甚至是开发方面的失败。在医学研究中往往在一开始所考虑的就是有效而非有害，因此，当一种医学干预被引入时，人们有理由对其有效性保持怀疑并持有一种低信心度。

二、医学虚无主义立场的证明与主张

斯特根加的医学虚无主义立场通过经验证明和基于概率公式的形式证明得以正式确立。在经验证明方面，斯特根加认为医学虚无主义的产生或者说人们对医疗干预的低信任度取决于一些经验因素，如偏见、欺诈和利益冲突，其中，偏见在经验证明中居于核心地位。一是确认偏见（confirmation bias），这也是最普遍的偏见形式，即“人们倾向于更重视证实他们已存在信念的证据，而不重视无法证实这些信念的证据”^[2]155。也就是说，人们总是倾向于在相信符合自己预设信念的证据，而不管这些状态是不是真的属于干预的效果，安慰剂效应（placebo effect）则进一步加剧了人们的确认偏差。二是设计偏见（design bias）与分析偏差（analysis bias），这是医学研究中广泛存在的选择性偏见。当研究人员为了能在试验组和对照组之间产生显著差异时，可能会有意或无意地出现设计偏见，因为研究者热衷于寻找两组试验之间在统计学上的显著差异^[2]157，这种偏见也会出现在试验数据的分析过程，一项试验可以收集多个结果的数据，而数据也具有无限多种的分组方式，以寻找有效性为目的会影响研究人员的主观决策并产生虚假结果。三是研究成果的系统性出版偏见（publication bias），因为表明医学干预无效或有害的研究往往比表明医学干预有效和安全的研究更难被发表和报道，斯特根加以奥司他韦（Oseltamivir）为例^[2]159-160，认为出版偏见事实上起到了隐瞒医学干预证据的作用，并且是当代医学研究中最有害的偏见形式，因为它很可能故意夸大医学干预的有效性。

欺诈被斯特根加认为是导致医学虚无主义的第二个因素，同样与高估医疗干预的有效性有关。医学研究中的欺诈既可能是研究人员的个体行为，也可能涉及大型研究机构和制药公司欺骗公众、监管者或医生的系统性行为。斯特根加以帕罗西汀（Paroxetine）为例^[2]160-161，指出药物开发商虽然对青少年抑郁症患者进行了治疗试验，但这些试验并没有显示出任何益处，甚至其中一些试验数据表明服用帕罗西汀的青少年比服用安慰剂的青少年更容易产生自杀倾向。然而，制造商向研究人员支付了高额的未披露款项，使得这些研究人员故意隐瞒帕罗西汀对受试者无效的证据，并声称帕罗西汀是治疗青少年抑郁症的有效药物，而药物公司恰恰是利用这些出版物来促进了帕罗西汀在青少年中的错误使用。虽然欺诈性质的医学研究并不容易被及时发现，但事实上在现代医学研究中无处不在^[2]161。

利益因素则被认为进一步加剧了医学领域的研究偏见与欺诈。这主要涉及医学研究人员、机构和学术期刊从医药制造公司获取经济收益的问题^[2]170。与帕罗西汀案例中的经济问题不同，这些收益通常是公开与正当的，但同样会导致研究偏见的发生。虽然一些学术机构会限制其员工从私人公司获取利益，许多学术期刊也会要求研究者公开资助来源或表明无利益冲突，但这些措施主要依赖于学术道德而缺乏足够约束力，而且完全禁止研究者从制药公司获得收益也不现实，因为并不能指望科学家摒弃经济动机而仅仅以荣誉或追求真理为动机来从事研究，因此，普遍存在的利益因素的事实上降低了人们对医学研究的信任。

在经验证明之后，斯特根加为了谨慎地阐明其医学虚无主义的论点，利用贝叶斯公式（Bayes Rule）从形式上进一步提供了一个概率证明。斯特根加基于贝叶斯的主论证公式考量人们对医学干预措施有效性的信心程度，他提供的概率公式为：P(H|E)=P(E|H)*P(H)∕P(E）。斯特根加将这一公式称为自身主要论点的正式表述^[2]176，其中，P是概率，H是医学干预有效的假设，E是支持医学干预的证据，如药物试验中证明有效的数据，P(H|E)代表后验概率，即人们对医学干预措施有效性的信心，P(E|H)代表已知H的条件下E的概率。

根据这一公式，P(H|E)与P(E|H)和P(H)成正比，与P(E)成反比。首先，因为确定干预措施有效的先验概率的核心因素是过去干预措施有效的比例，而多数医学干预事实上都被证实是无效的，所以，P(H)很低；其次，如果E是干预无效或效果很小的证据，那么，P(E|H)也会很低。最后，根据上述所列出的经验证明，确认偏见、设计与分析偏见以及出版偏见都倾向于高估干预的有效性，所以会导致P(E)很高。这样，综合这三个方面，后验概率P(H|E)也会很低。因此，斯特根加在形式上确认了其最终结论：“人们对医疗干预的有效性的信心应该很低”^[2]177。

总的来说，在经验证明中，斯特根加认为偏见是导致医学虚无主义的关键，由于偏见和利益因素的普遍存在，医学研究总是倾向于高估医疗干预的有效性并低估其危害，这也是斯特根加支持医学虚无主义立场的重要经验依据。在形式证明中，斯特根加虽然用一个公式来表述其主论点，但这个公式事实上只是起到了统一论点的作用，他承认无法给出主论点公式的精确量化概率，并坚持认为结论必然是模糊的，而且该论点可以成为支持医学虚无主义的主要依据。这样，斯特根加认为我们有理由对医学干预持有一个较低的信心，而且，这个信心应该比目前的情况低得多^[2]178。

基于上述证明，斯特根加提出了自身的温和医学主张。《医学虚无主义》具有一种尼采式的哲学策略，即重新评估那些无法实现的价值^[2]6-7。这主要表现在两个方面，一是重估医学干预的应用，“医生应该开更少的处方，决策者应该批准更少的干预”^[2]185。二是重估医学研究的资源配置，主要是指研究的重点应该被重新思考和改变^[2]188。之后，斯特根加提出了一个对策性的医学理念，即温和医学（gentle medicine）。斯特根加认为温和医学虽然有很长的历史，但事实上并没有得到很好的探索，因为人们过度关注医学干预的灵丹妙药模型,同时误解温和医学是建议医生完全不加以干预。在其看来，温和医学只是一个相对激进干预的医学理念，即主张医生应该比现在所做的干预更少，同时应该重点通过改变生活模式或社会状况来改善健康^[2]187。

对于医学到底应该如何变得更温和？斯特根加提供了一些提示性的建议，首先是建议针对现代医学研究的方法缺陷进行细节调整，不过他认为方法虽然可以在医学研究中发挥重要作用，但不足以解决导致医学虚无主义的问题^[2]188。一是因为没有一种实证方法是完美的，细节调整不能消除研究中的所有偏见；二是当有强大的动机如经济驱动影响医学研究时，证实有效性的倾向就很容易在方法中被预设；三是方法上的细节调整并不会从根本上影响对医学中灵丹妙药模式的依赖。

其次，是建议重新思考研究重点，从关注药物的医学干预转向关注生活的社会干预。一方面是考虑医学研究的道德性，斯特根加建议遵循一种“有序科学”（well-ordered science）的公平分享原则：“用于特定疾病的资源数量，必须与该疾病相对于其他疾病造成的痛苦数量成比例”^[2]190。也就是说，如果一类疾病给这个世界造成了一定百分比的疾病痛苦，那么，同样百分比的医学研究资源应该相应地用于这一类疾病的研究。另一方面需要对医学的开发理念重新考量，斯特根加认为，与其致力于开发貌似有效的灵丹妙药，不如将更多的资源分配到改善个人健康和人群健康的社会和行为干预研究上，从而使得包括生活干预在内的多种类型的温和干预得到更充分地探索^[2]191。

最后，是建议监管机构加强对医疗干预的审查。斯特根加以美国食品药品监督管理局（FDA）为例，认为FDA在药物批准和监管中的测量参数以及仪器选用标准都比较松散，没有形成对新药应用危害的充分评估，并且经常应用具有偏见的试验和研究成果来满足药物的批准^[2]193。因此，为了减轻利益因素导致的偏见，斯特根加建议监管机构应该要求由一个完全独立于药物制造商的组织进行试验和提供证据，并建议引入“科学法庭”（science court）理念：形成两组关于药物效果的辩论，一组将由药物赞助商指定，另一组将由独立科学家、消费者权益倡导者或该种药物的批评者组成，组织者则由一个独立于药物开发商且来自不同学科的法官小组构成^[2]195。

总的来说，斯特根加对医学虚无主义立场加以证明的目的，在于推动医学在促进人类健康过程中发挥更积极的作用，而不是否定科学及医学的现实价值，只是他提倡人们对医学干预尤其是激进干预措施的价值应该保持一个较低程度的信心，并建议在医学研究和实践中保持一种温和姿态。

三、《医学虚无主义》的局限与启示

斯特根加指出了当代医学干预所存在的一些问题，但其医学虚无主义的证明和主张也有许多值得质疑的地方。从形式证明来说，斯特根加的最终结论是我们对医学干预有效性的信心“应该是低的”，但这个描述显然很不精确。斯特根加承认对于“低”到什么程度并没有精确答案^[2]178，但是，他的结论又明确强调这个“低”的程度比我们现在的平均信心“低得多”^[2]183。这使得斯特根加的论证具有很大的争议性，如乔纳斯·富勒（Jonathan Fuller）尖锐地指出：“不精确使得斯特根加的每一项论证都值得挑战”^[9]。也就是说，斯特根加用以给P(H)，P(E)和P(E|H)赋值的“低”、“高”以及用以描述这些值的修饰词“应该”等都不太精确，以至于难以因此明确得出相应结论。

从经验证明上来说，一方面，虽然斯特根加认为当代医学虚无主义的表现在于对医学干预的虚无信念，而不是像历史上对医生和医生能力的质疑，但他并没有清楚地区分对医生、医学机构、医学资本家的质疑与对医学本身的质疑，而对医学从业者的道德质疑不应该涉及作为一门学科的医学，医学从业者的不道德行为并不能有效归因于某种医学理念或模式。另一方面，斯特根加的观点是基于医学资源较为发达和医疗保障相对充足的西方医疗经验（主要是美国和英国），并没有考虑欠发达国家所需要的必要医疗干预问题，这在一定程度影响了其立场的普遍适用性。

从对策主张来说，与大多数温和医学理念一样，斯特根加并没有展示医学干预所应该有的确切尺度。斯特根加的虚无主义并不持有反医学或反科学立场，相反，他强调自己所支持的医学虚无主义来自于一个坚定的亲科学立场^[2]183，他明确肯定了一些用于医学干预的药物和举措^[2]182，但是，并没有清晰地表明医生和决策者应该依据什么标准来做出是否干预以及如何干预的决定，他虽然也指出了一些针对某些疾病的温和医学建议，如用倡导运动替代药物来治疗糖尿病、心脏病和抑郁症等^[2]198，但是，这些简单的建议显然达不到指导具体医学实践的标准。同时，对于改变医学研究重点并重新配置医学资源的建议来说，这也只能作为一种对现有医学开发模式的有限质疑与可能选择，如罗斯·厄普舒尔（Ross Upshur）的批评观点所表明，虽然没有十足的理由对突破性技术的未来充满信心，但虚无主义立场也同样没有充足的根据^[11]。

总的来说，斯特根加的温和医学主张的批判性多于构建性，其建议主要聚焦于改变对当前医学干预举措的激进态度或盲目乐观，即“如何让现代医学变得温和”，而不是“温和医学应该如何实施”，其温和医学理念更像是一种医学应该从激进转向温和的倡议，而不是一种如何使得医学更加有效的实践探索。

不过，作为第一部以医学虚无主义为主题的专门作品，斯特根加的观点依然能够为当代医学提供许多启示。一方面，斯特根加对医学干预有效性的分析及循证医学的方法论批判，有助于反思医学实践中事实和价值之间密不可分的关系。包括科学家本身在内的很多人认为科学家是客观的数据处理者，不会被主观偏见或贪婪等人性弱点所左右，斯特根加表明类似的看法事实上只是一种无力的自欺欺人。如福柯所言，“医学不是一门纯粹的科学，而是经济体系和权力体系的一部分”^[10]，斯特根加对医学的整体哲学反思和多重分析有利于将医学视为一种多种因素的社会实践，而不是一种纯粹的科学活动。

另一方面，医学虚无主义有助于反思激进的医学疗法或盲目的医学乐观主义。斯特根加的论点主要集中在药物研究和试验问题上，但这些观点也可以延伸到手术和医疗设备等其它方面^[12]。因此，医学虚无主义观点不仅仅是针对某种医学干预，而是一种更普遍的怀疑立场，这有助于反思被过分夸大的医学进步，使人们意识到现代医学干预的激进特点和潜在危害性，从而对当前流行的和任何即将到来的突破性疗法采取更加谨慎的态度^[13]。

此外，从现实角度来说，疫情流行时期往往是医学干预的密集时期，同时也是医学虚无主义流行的时期。世界各国在疫情时代都不同程度地遭遇了公共卫生危机，在疫情防控和医疗资源紧张的情况下，人们对医疗人员、公共卫生机构、医学资本家的不信任加剧了医学虚无主义的扩张。如罗伊·波特（Roy Porter）在《剑桥医学史》开篇所言：“人们从来没有像今天这样如此健康、长寿，医学的成就也从来没有像今天这样如此巨大。然而，具有讽刺意味的是，人们也从没有像今天这样如此强烈地对医学产生疑惑和提出批评”^[14]。

因此，医学虚无主义并不是无稽之谈，但问题是人们应该在什么尺度上持有虚无主义态度或乐观主义态度。正如斯特根加所说：“有些人认为医疗虚无主义有些过激，而另一些人则认为可以再过激一些。双方都有令人信服的理由，因此需要未来的研究来确保什么是恰当的尺度。”^[15]

四、结 语

考虑到上述这些方面，或许我们可以更公平地看待医学虚无主义。反医学或反科学倾向的极端虚无主义立场既荒唐又危险，否认现代医学干预的成就看起来只会减少对医生、医学和公共卫生官员的信任，并正中反科学的阴谋论者和专治疑难杂症的庸医下怀^[1]。但是，温和的医学虚无主义立场依然有可取之处，在承认现代医学成就的基础上，对医学干预有效性和激进做法采取更加谨慎的质疑态度，并对医学研究与实践进行价值重估，能够有助于思考如何带来更好的医学模式。医学虚无主义不是一种纯粹的理论，也不是某种偶然的现象，现代社会在疫情时代所遭遇的临床与公共卫生危机，不仅加剧了人们对医学的各种质疑，也迫使人们不断反思自身的处境。与叙事医学、医学现象学以及医学人类学等医学哲学反思相似，如何看待医学虚无主义的主张和局限，不只是个医学问题，也是对人类幸福的反思。正如《医学虚无主义》最后所引用的希波克拉底的话：“哪里有对医学的热爱，哪里就有对人类的热爱。”^[2]198因此，倡议医学从激进转向温和的虚无主义立场，虽然对现代医学提出了质疑和价值重估，但其本身并不是一种价值领域的极端虚无主义，相反，它所表达的是一种现实愿景：对人类的爱能够激励我们改进医学，而反思医学就是改善人类的状况。

① 指贝叶斯公式。