椎体骨折是骨质疏松性骨折中最常见的类型[1]，也是引起老年人驼背的主要原因之一。椎体骨折会增加致残率和致死率[2-3]。更为重要的是有椎体骨折史的患者，再次发生椎体及非椎体骨折的风险将明显增加[4]。但与其他骨折不同，椎体骨折的发生往往可以没有明显的外力和诱因，而且椎体骨折的临床症状如背痛、身高变矮以及驼背畸形也缺乏特异性，甚至有相当一部分人群缺乏症状，因此漏诊率高达75%[5]。因此，全面了解老年人群椎体骨折的现况，制定相应的干预策略预防骨折及再发骨折的发生十分必要。目前国外有报道本国人群椎体骨折的患病率，国内北京市、成都市也有报道。但是骨折的发生受多因素影响，与人种、生活方式、饮食习惯等都有关，如亚洲人群髋部骨折风险要明显小于高加索人群[6]，本研究以上海社区老年人群为研究对象，通过在3个城区以及2个郊区社区居民中抽样，对其进行胸腰椎X线摄片，观察其椎体骨折的患病率和特点，并比较城郊差异，以期能更加全面了解上海社区老年人群椎体骨折现况，为制定椎体骨折防治策略提供依据。
对象与方法对象
以上海3个城区以及2个郊区65岁以上居民为研究对象，根据既往文献报道的椎体骨折患病率确定样本量，每个社区按照年龄构成比进行分层抽样。纳入标准：(1) 居住在上海地区，具有上海户口；(2) 可自行活动；(3) 愿意参加本项研究。排除标准：(1) 严重的肝肾功能异常、恶性肿瘤；(2) 患有影响骨代谢的疾病如甲状旁腺功能亢进、骨软化、畸形性骨炎(Paget's disease)、骨纤维异常增生症、休门氏病(Scheuermann's disease)、肾性骨病以及椎体病理性或外伤性骨折；(3) 严重的椎体畸形和有脊柱手术史。最终入组2 444人，其中男性1 456人，女性988人。
本研究经复旦大学附属华东医院伦理委员会审批通过(伦理编号2014K028)，所有研究对象均签署知情同意后采集资料信息及进行胸腰椎X线摄片。
方法
一般资料收集：包括性别、年龄、体质量、身高、既往疾病史、骨折史、父母骨折史以及吸烟饮酒史。其中，锻炼的判定为每周锻炼频率为3 d及以上，每次时间超过30 min；饮酒的判定为每周＞3次；按照世界卫生组织关于吸烟情况调查方法的建议，吸烟的判定为＞1支/d，累积或者连续超过6个月；服用奶制品的判定为每天消耗乳制品≥250 mL；既往疾病史由居民自行提供。
胸腰椎X线摄片：各社区都由放射科专业医师进行胸腰椎(T4-L5) X线摄片，靶片距1 m，胸椎以T7为中心，腰椎以L2为中心。
椎体骨折判定：由1位具有20年以上工作经验的骨关节系统放射学专家独立读片，采用Genant的椎体骨折半定量方法判定椎体骨折[7]，分为轻、中、重三度。轻度(1°)：椎体前、中或后缘高度降低20%~25%；中度(2°)：椎体前、中或后缘高度降低26%~40%；重度(3°)：椎体前、中或后缘高度降低超过40%。根据高度降低的椎体边缘进行分型：Ⅰ型，楔形变(wedge deformity)：椎体前缘降低；Ⅱ型，双凹变(biconcave deformity)：椎体中缘降低；Ⅲ型，压缩变(crush deformity)：椎体后缘降低(图 1)。
统计学方法
结果采用SPSS19.0软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差(x±s)描述，计数资料采用率比描述。符合近似正态分布的计量资料采用独立样本t检验；各组间椎体骨折患病率的比较以及城郊间椎体骨折严重程度和分型的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果上海社区老年人群一般资料及城郊比较
本研究入组对象中，上海城区老年人群和郊区老年人群的年龄、身高、体质量、饮酒、吸烟、既往骨折史和父母骨折史比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但城区老年人群参加锻炼及服用奶制品的比例均高于郊区，而郊区老年人群罹患关节炎的比例高于城区，差异有统计学意义(P＜0.05)；此外，无论是城区还是郊区，女性参加锻炼、服用奶制品、罹患心血管疾病和关节炎及发生既往骨折的比例均高于男性，而男性吸烟、饮酒及罹患慢阻肺的比例要高于女性，差异有统计学意义(P＜0.05)(表 1)。
| 分组 | 例数 | 年龄(岁) | BMI(kg/m2) | 生活方式(%) | 骨折史(%) | 基础疾病(%) | |||||||||||
| 锻炼 | 饮酒 | 吸烟 | 服用奶制品 | 既往史 | 父母骨折史 | 心脏疾病 | 胃肠道疾病 | 慢性阻塞性肺疾病 | 肿瘤 | 糖尿病 | 关节炎 | ||||||
| 城区男性 | 796 | 72.2±6.9 | 24.8±3.2 | 37.9 | 8.7 | 32.0 | 25.2 | 16.2 | 10.1 | 47.6 | 19.2 | 9.3 | 5.5 | 14.9 | 19.8 | ||
| 城区女性 | 656 | 74.3±5.6 | 24.3±3.3* | 46.8* | 0.5* | 3.4* | 29.3* | 23.9* | 12.3 | 54.2* | 18.9 | 2.2* | 4.7 | 15.2 | 29.6* | ||
| 郊区男性 | 660 | 73.3±7.0 | 24.2±2.9 | 30.0# | 9.8 | 26.0 | 13.0# | 17.4 | 8.2 | 43.0 | 18.7 | 9.0 | 4.8 | 13.9 | 26.7# | ||
| 郊区女性 | 332 | 75.7±6.7 | 23.4±3.8* | 39.5*# | 0.9* | 1.5* | 18.3*# | 22.0* | 9.9 | 48.2* | 18.8 | 3.0* | 3.2 | 14.8 | 34.0*# | ||
| BMI：体质量指数；与男性比较，*P＜0.05；与城区相比，#P＜0.05 | |||||||||||||||||
上海社区老年人群椎体骨折患病情况
上海社区老年女性椎体骨折患病率为26.1%(258/988)，其中城区和郊区分别为23.8%(156/656) 和30.7%(102/332)，明显高于男性的20.7%(302/1 456), 城区和郊区分别为18.1%(144/796) 和23.9%(158/660)。郊区老年人椎体骨折患病率显著高于城区[26.2%(260/992)]vs.[20.7%(300/1 452)]，差异有统计学意义(P＜0.05)。
上海社区老年人群不同年龄段椎体骨折患病情况
社区老年人群按照年龄进行分组统计分析，结果显示城区居民椎体骨折的患病率随年龄增加呈U型分布：男性在65~69岁椎体骨折患病率为24.5%，而后出现下降，到75~79岁最低为10.5%，此后又出现上升，≥85岁组最高为33.3%；女性65~69岁椎体骨折患病率为20.0%，在70~74岁降到最低为10.0%，而后逐渐上升，≥85岁组最高为35.7%。各组与65~69岁相比差异具有统计学意义(P＜0.01)(表 2)。
| 年龄(岁) | 城区椎体骨折患病率(骨折人数/总人数) | 郊区椎体骨折患病率(骨折人数/总人数) | |||
| 男性 | 女性 | 男性 | 女性 | ||
| 65~69 | 24.5(52/213) | 20.0(36/181) | 19.0(48/252) | 28.6(24/184) | |
| 70~74 | 17.6(36/206)** | 10.0(12/121)** | 20.9(38/182) | 17.6(12/68)* | |
| 75~79 | 10.5(16/154)** | 17.9(20/116)** | 27.1(32/118)** | 38.7(24/62)** | |
| 80~84 | 14.0(24/175)** | 34.1(60/179)** | 45.9(34/74)** | 31.0(26/84) | |
| ≥85 | 33.3(16/48)** | 35.7(20/59)** | 17.6(6/34) | 47.1(16/34)** | |
| 与65~69岁组相比，*P＜0.05，**P＜0.01 | |||||
椎体骨折的部位分布
骨折椎体数量最多的部位集中在胸腰段交界处T11、T12和L1，三者合计占骨折椎体总数的52.4%(城区)和64.3%(郊区)；第二好发部位是中胸段T6、T7和T8，三者合计占椎体骨折总数的21.4%(城区)和9.3%(郊区)；城区老年人群发生骨折最多的椎体依次是L1(27.2%)、T12(19.4%)和T7(11.7%)，郊区是L1(29.7%)、T12(26.4%)和L2(9.9%)。
椎体骨折人群骨折椎体的个数及分布
城区老年人群300例骨折患者共发生412个椎体骨折，平均每例患者有1.37个椎体骨折；郊区老年人群260例骨折患者共发生364个椎体骨折，平均每例患者有1.40个椎体骨折。在椎体骨折人群中，单个椎体骨折占绝大多数，但随着年龄的增长，多个椎体骨折的百分比逐渐增加。在发生多节椎体骨折的城区老年人群中，76人发生2节椎体骨折，其中47.3%(36/76) 其2节骨折椎体相邻；16人发生3节椎体骨折，其中8人其骨折椎体为三者相邻。而在郊区人群中，则有66人发生2节椎体骨折，其中63.7%(42/66) 其2节骨折椎体相邻；14人发生3节及以上椎体骨折，其中9人其骨折椎体为三者相邻(表 3)。
| 年龄(岁) | 城区椎体骨折个数 | 郊区椎体骨折个数 | |||||
| 1个 | 2个 | 3个及以上 | 1个 | 2个 | 3个及以上 | ||
| 65~69 | 56(63.6) | 28(31.8) | 4(4.6) | 50(69.4) | 22(30.6) | 0(0.0) | |
| 70~74 | 44(84.6) | 8(15.4) | 0(0.0) | 38(79.2) | 8(16.7) | 2(4.1) | |
| 75~79 | 24(66.7) | 12(33.3) | 0(0.0) | 38(67.9) | 16(28.6) | 2(3.6) | |
| 80~84 | 52(65.0) | 16(20.0) | 12(15.0) | 40(66.7) | 16(26.7) | 4(6.6) | |
| ≥85 | 32(72.7) | 12(27.3) | 0(0.0) | 12(54.5) | 4(18.2) | 6(27.3) | |
| 合计 | 208(69.3) | 76(25.3) | 16(5.4) | 178(69.0) | 66(25.6) | 14(5.4) | |
椎体骨折的严重程度和分型
在上海社区发生椎体骨折的老年人群中，1°椎体骨折的比例最高，城区和郊区老年人群分别达到63.1%和75.8%，郊区老年人群1°椎体骨折的比例高于城区，差异有统计学意义(P＜0.05)。骨折分型以Ⅰ型最为常见，城区和郊区分别为79.6%和87.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)(表 4)。
| 社区 | 严重程度 | 分型 | |||||
| 1° | 2° | 3° | Ⅰ型 | Ⅱ型 | Ⅲ型 | ||
| 城区 | 260/412(63.1) | 104/412(25.2) | 48/412(11.7) | 328/412(79.6) | 68/412(16.5) | 16/412(3.9) | |
| 郊区 | 276/364(75.8)* | 68/364(18.7)* | 20/364(5.5)* | 318/364(87.4)* | 40/364(11.0)* | 6/364(1.6)* | |
| 与城区相比，*P＜0.05 | |||||||
椎体骨折起病隐匿，缺乏特异症状，容易被患者疏忽，从而延误二级和三级预防干预的最佳时间，造成再次骨折的发生、残疾甚至死亡等许多不可逆的严重后果，因此国内外越来越多的学者开始关注椎体骨折问题。目前各国间椎体骨折患病率的报道差异较大，如欧美国家报道的人群椎体骨折的患病率男性为13%~15%，女性为5.0%~31.79%[8-11]；亚洲国家患病率男性为9.2%~37.6%，女性为2.0%~28.7%[12]。我国香港、北京及成都报道的椎体骨折患病率男性为5.0%~27.9%，女性为6.1%~17.75%[13-15]。本研究结果显示上海地区65岁以上老人椎体骨折患病率男性为20.7%，女性为26.1%。各国家地区人群椎体骨折患病率比较存在一定的困难，主要原因是研究人群性别、年龄的选择差异。目前对于椎体骨折大规模的研究多在女性人群中进行[10-11, 14]，而根据已有的文献报道，两性间椎体骨折的患病率存在一定的差异，因此全面评估本国家或地区人群椎体骨折的患病率，需要同时包括男女两性。此外椎体骨折患病率与年龄显著相关，目标人群年龄的选择直接影响患病率的高低。如巴西和西班牙都是以45岁以上女性为研究对象，北京市以50岁以上女性，中国香港选择65岁以上人群，而瑞典选择69~80岁的男性。本研究以骨质疏松及骨折高危人群，即65岁以上老年人为研究对象，同时包括男性和女性，减少了人群性别年龄的选择差异。不同国家地区椎体骨折患病率比较存在困难的第二个原因是样本选择方式的差异：精准评估目标人群椎体骨折患病率高低的关键之一在于选择的样本人群是否具有较好的代表性。目前报道的许多大样本量的研究往往不属于人群的随机抽样[8, 11]，甚至是在一些特殊人群如低收入或护理院老年人群中完成的[16-17]。本研究样本选取在地理位置、经济状况和人口分分布具有上海地区代表性的5个社区(3个城区和2个郊区)，根据既往文献报道的65岁以上女性椎体骨折患病率20%左右，男性椎体骨折患病率15%左右[8, 13]，计算出所需最小样本量男性为1 099人，女性为712人，再按照每家社区的人口年龄结构分布对社区符合条件的居民进行分层抽样，因此所得到的样本人群的代表性较好。各国家地区人群椎体骨折患病率比较存在困难的第三个原因是各研究评估椎体骨折使用的方法存在差异。本研究利用X线进行胸腰椎摄片，并以Genant椎体骨折半定量法将受试者T4-L5各椎体的前缘、中缘及后缘与自身椎体高度进行比较，根据椎体高度降低的百分比进行椎体骨折的判断评估，这也是目前各项科研及临床上最常用的诊断方法。其他椎体骨折的判断方法包括将椎体高度与人群中相应椎体平均高度进行比较，以百分比或者标准差为评估指标[12]。此外还有研究利用双能X线骨密度仪的椎体骨折评估软件进行椎体骨折判定[18-19]。与Genant半定量法相比，该方法对于2°和3°椎体骨折诊断的准确率较高，达到91.9%，但对于1°骨折诊断准确率不如X线影像学[20]。
本研究结果显示上海地区老年人群中女性椎体骨折患病率高于男性，郊区高于城区，与欧洲及中国香港学者报道的两性之间椎体骨折患病率存在差异，且女性高于男性的结果[13, 21-22]一致，这可能与女性更容易罹患骨质疏松症有关。此外郊区居民的生活习惯、饮食习惯、劳作方式等与城区居民有所差异，如本研究结果显示郊区居民乳制品的摄入明显少于城区居民，且本课题组前期的研究发现与城区居民相比，郊区老年居民血清25羟基维生素D水平更低[23]，并更多的参加体力劳作，这些都潜在增加椎体骨折的风险。Ross等[24]完成的一项有关椎体骨折的研究以在广岛生活的日本人、在美国生活的日本人以及在美国生活的白种人为对象，结果显示日本本土居民椎体骨折的患病率是生活在夏威夷日本人的1.8倍，而同样生活在美国，白种人椎体骨折患病率也是日本人的1.5倍，提示椎体骨折的发生与生活方式及种族相关。
值得注意的是，与其他文献报道的椎体骨折随年龄增加不断增加[25-26]不同，本研究发现在城区居民中随着年龄的增长，椎体骨折患病率呈U型分布，即在65岁以上老年人群中，患病率最低值是在70~79岁。导致这种结果不一致的原因：一是因为样本人群的不同，除了种族差异外，本研究排除了一些容易引起病理性骨折的疾病，而在其他研究中并未排除这些疾病[25, 27]；二是样本选取的方法不同，本研究是按照社区老年人群年龄分布进行分层抽样的，而其他有些研究是从社区自愿招募，这种样本选取方法容易导致结果偏移，因为那些本来就存在腰背酸痛症状的居民比起无相应症状的居民可能更愿意参加椎体X线摄片，从而得出的椎体骨折患病率要高于实际水平；因此抽样偏差可能是导致此种现象的主要原因。三是椎体骨折判断方法的差异，本研究采用Genant椎体骨折半定量法，而Waterloo等[26]研究则采用双能X线骨密度仪的椎体骨折评估软件进行椎体骨折判定。对于为何椎体骨折的患病率呈U型分布，这可能与不同年龄段老人的生活方式存在差异有关：65~69岁的人群刚刚进入老年期，无论是做家务的强度还是外出社交的频次都要高于其他年龄组老人，因此容易发生椎体骨折；而70岁以后老年人因为衰老逐渐开始改变生活方式，减少劳作，外出活动也较少，同时对自身健康也更为关注，所以椎体骨折患病率有所下降。同时这也提示有相当一部分在65~69岁期间发生椎体骨折的老年人发生了死亡，无法存活到70岁以后。80岁以后，包括骨骼、肌肉在内的各项身体机能的全线衰退，使椎体骨折的风险进一步增加。
本研究上海地区65岁以上老年人群在椎体骨折方面具有以下特点：(1) 无论是城区还是郊区居民，好发部位集中在胸腰椎交界处T11、T12和L1以及中胸段T6、T7和T8，与其他研究结果[26, 28]相一致。这与脊柱的自然弧度以及生物力学特点有关：正常的脊柱胸椎后突，腰椎前突，胸腰段交界区T11、T12和L1处于两个生理弧度交汇处，也是应力集中处，在生物力学脊柱负荷实验中，T11、T12、L1区域为最大受力区，力量从此区向下传导至两侧骶髂关节。同时该区活动度较大，故易于发生骨折。另外，中胸段是胸椎后突的中心，也是最凸点，剪切力最大，这也是驼背的患者往往在T8处最明显的原因。为了满足生物力学对椎体形态的要求，中胸段椎体本身就稍呈前低后高的楔形改变，因此也容易变形达到椎体骨折的诊断标准。(2) 单个椎体骨折占绝大多数，随着增龄，多个椎体骨折的百分比逐渐增加。在发生多个椎体骨折的人群中，郊区居民发生相邻椎体骨折的比例大于城区居民。虽然单次摄片并不能判断多个椎体骨折中各椎体骨折的先后顺序，但这种骨折模式的差异可能提示郊区居民更倾向于单次多个椎体骨折，而城区居民倾向于多次单个椎体骨折，该猜想还需要进一步的研究数据支持。(3) 在椎体骨折的严重程度和分型方面，1°椎体骨折和I型楔形变最常见。Szule等[29]认为1°椎体高度改变往往与椎间盘变性相关，与骨质疏松相关性较差，容易出现假阳性，因此有研究采用了以2°及以上程度椎体高度的改变才判定为椎体骨折的标准。本研究结果显示大多数椎体骨折是1°，若以2°及以上为判断标准，将出现更多的假阴性，不利于椎体骨折的防治。此外，有研究认为不同椎体骨折的分型对临床诊断具有一定提示意义，如Ⅰ型楔形变往往提示严重骨质疏松，Ⅱ型双凹变提示骨软化，Ⅲ型压缩变提示肿瘤骨转移[27-28]。
本研究尚存在一些不足之处：(1) 本研究的排除标准中包括了排除引起椎体病理性骨折的一些疾病，但这些疾病仅靠研究对象自行提供相关病史，未做相关实验室检查，因此可能会存在部分椎体病理性骨折被纳入研究数据的情况；(2) 骨密度下降是椎体骨折的独立危险因素，但本研究对象并未行骨密度检测，因此无法显示骨密度和骨折及骨折严重程度的相关性；(3) 本研究方案设计仅为横断面研究，并非队列研究，更多的椎体骨折相关危险因素及疾病特点还需要进一步的数据完善。
综上所述，在老年人群中椎体骨折很常见，可引起急慢性疼痛，降低生活质量，缩短寿命。但因为其不典型的临床症状，容易被漏诊。及早从人群中甄别出椎体骨折人群有利于有效减少再次骨折的发生。本研究显示女性、高龄以及郊区居民更易发生椎体骨折，是椎体骨折防治工作开展的重点人群。
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| (收稿日期：2016-10-19) |