2. 250012 济南，山东大学齐鲁医院内分泌科
骨骼肌是机体重要的蛋白质成分，参与急慢性疾病中抗体的产生、伤口愈合以及白细胞的生成，由于其具有较强的自我修复功能，所以骨骼肌的异常经常被人们忽视。由于老年人的自我修复功能降低，以及脂肪和瘢痕组织增多，使肌肉数量和质量下降[1]。当机体骨骼肌含量减少时，可使跌倒、残疾、伤口愈合延迟等风险增加，日常生活能力降低。从20~70岁，有40%的骨骼肌量减少，以及30%的肌力下降，并且随着年龄的增长，骨骼肌数量和质量下降的比例逐渐增加[2]。本研究通过分析四肢体成分与骨密度(bone mineral density, BMD)的相关关系，并对肌少症患者和非肌少症者进行生命质量评估，探讨肌少症与骨质疏松症之间的关系，了解肌少症患者的生命质量，从而增强对肌少症的认识，并为老年人骨质疏松症的防治提供新的临床思路。
对象与方法 对象选取2015年9月至2016年1月山东大学齐鲁医院50岁以上男性退休职工及健康查体人员177例，所有研究对象均签署知情同意书。排除患有心脑血管、呼吸、骨关节、消化道等系统重大疾病及恶性肿瘤者；患有肌肉疾病以及服用影响肌肉功能的药物者；患有神经疾患等造成自知力缺乏者；文盲及无法回答生活方式问卷及生命质量评估者；体型过于肥胖无法进行双能X线吸收检测法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)扫描者。
研究方法由同一调查员解释相关条目，完成基本信息采集及欧洲5维量表(EuroQol-5 dimensions，EQ-5D)生命质量评估。基本信息包括受试者姓名、年龄、身高、体质量、教育水平、常规运动情况以及国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)推荐的1分钟自我测试题的内容[3]。
采用DXA(Lunar Prodigy, GE公司，美国)测量受试者全身体成分、腰椎正位及左髋关节(若左髋关节骨折术后，则测量右髋关节)BMD。记录受试者四肢肌肉含量、四肢脂肪质量(appendicular fat mass，AFM)、腰椎L1-4及股骨颈BMD。腰椎L1-4 BMD日间变异系数(coefficient of variation，CVs)为0.17%，股骨颈BMD的CVs为0.13%，四肢肌肉含量的CVs为0.17%，AFM的CVs为0.30%。
骨质疏松症诊断标准：采用世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐的诊断标准，基于DXA测定：BMD参照同种族、同性别健康成人骨峰值减少小于1个标准差则为正常骨量；1~2.5个标准差为骨量低下(osteopenia)；大于2.5个标准差为骨质疏松症。对于年龄大于50岁的男性，用T值(T-score)表示：-1.0≤T值≤1.0为骨量正常；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松症[4]。
肌少症诊断标准：本研究采用亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)诊断标准中骨骼肌减少的切点。基于DXA测定四肢骨骼肌质量(appendicular skeletal muscle mass, ASM)，即双上肢骨骼肌含量和双下肢骨骼肌含量的总和。用ASM(kg)除以身高(m)的平方，即为骨骼肌质量指数(skeletal muscle index，SMI)。男性肌少症的诊断标准为SMI≤7.0 kg/m2[5]。
本研究筛选出SMI≤7.0 kg/m2被调查者，即肌少症组(SP组)；SMI＞7.0 kg/m2被调查者，即为非肌少症组(非SP组)。
统计学方法采用IBM SPSS 22.0软件进行统计分析。所有连续变量资料均采用均数±标准差(x±s)表示。符合正态分布的计量资料采用配对t检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验进行统计分析两组间的差异。计数资料采用卡方检验进行统计分析。采用Pearson相关分析及Spearman相关分析进行BMD、SMI、AFM及各因素的相关性分析，以年龄、身高、体质量、体质量指数(body mass index，BMI)作为控制变量的条件下，对BMD、SMI进行偏相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 受试者一般资料肌少症发生率随年龄增加而增加，50~59岁肌少症的发生率为11.76%，而80~89岁男性的发生率高达58.33%(表 1)。
| 特征 | 人数(%) |
| 年龄(岁) | |
| 50~59 | 17(9.60) |
| 60~69 | 107(60.45) |
| 70~79 | 41(23.16) |
| 80~89 | 12(6.78) |
| 骨质疏松症 | 33(18.64) |
| 骨量低下 | 71(40.11) |
| 肌少症 | 42(23.74) |
| 50~59岁 | 2(11.76) |
| 60~69岁 | 23(21.50) |
| 70~79岁 | 10(24.39) |
| 80~89岁 | 7(58.33) |
两组间年龄、体质量、BMI、腰椎正位及股骨颈BMD、SMI、AFM比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)(表 2)。
| 项目 | 非SP组(n=135) | SP组(n=42) | P |
| 年龄(岁) | 65.82±6.96 | 68.69±8.03 | 0.026 |
| 身高(m) | 1.70±0.05 | 1.70±0.05 | 0.308 |
| 体质量(kg) | 75.07±9.29 | 62.76±7.63 | ＜0.001 |
| BMI(kg/m2) | 25.71±2.51 | 21.75±2.19 | ＜0.001 |
| 常规运动 | 93(68.89) | 26(61.90) | 1.000 |
| 骨折史 | 14(10.37) | 5(11.90) | 0.746 |
| 激素史 | 2(1.48) | 3(7.14) | 0.645 |
| 身高变化＞3 cm | 20(14.81) | 10(23.81) | 0.415 |
| 过度饮酒 | 16(11.85) | 8(19.05) | 0.365 |
| 目前抽烟 | 13(9.63) | 7(16.67) | 0.078 |
| 经常腹泻 | 21(15.56) | 4(9.52) | 0.212 |
| 父母骨折史 | 14(10.37) | 2(4.76) | 0.236 |
| 教育水平(年) | 0.500 | ||
| ＞12 | 51(37.78) | 12(28.57) | |
| 9~12 | 44(32.59) | 13(30.95) | |
| 6~9 | 26(19.26) | 10(23.81) | |
| ＜6 | 14(10.37) | 7(16.67) | |
| 骨量 | 0.029 | ||
| 骨量正常 | 63(46.67) | 10(23.81) | |
| 骨量低下 | 50(37.04) | 21(50.00) | |
| 骨质疏松 | 22(16.30) | 11(26.19) | |
| 腰椎正位BMD(g/cm2) | 1.06±0.21 | 0.99±0.15 | 0.020 |
| 股骨颈BMD(g/cm2) | 0.91±0.11 | 0.82±0.12 | 0.002 |
| SMI(kg/m2) | 7.86±0.60 | 6.43±0.51 | ＜0.001 |
| AFM(kg) | 6.98±2.16 | 5.47±2.04 | 0.002 |
| SP：肌少症；NSP：非肌少症；BMI:体质量指数；BMD:骨密度；SMI:骨骼肌质量指数；AFM:四肢脂脉质量 | |||
Pearson相关分析显示SMI与年龄呈负相关，与BMI、AFM呈正相关；与腰椎正位及股骨颈BMD呈正相关(表 3)；以年龄、身高、体质量、BMI作为控制变量的条件下，SMI与股骨颈BMD呈正相关(表 4)。
| 项目 | 腰椎正位 BMD |
股骨颈 BMD |
SMI | AFM |
| 年龄(岁) | 0.125 | -0.192* | -0.276** | 0.076 |
| 身高(m) | 0.046 | 0.169* | 0.067 | 0.421** |
| 体质量(kg) | 0.269** | 0.335** | 0.612** | 0.775** |
| BMI(kg/m2) | 0.298** | 0.308** | 0.703** | 0.713** |
| 腰椎正位BMD(g/cm2) | - | 0.394** | 0.205** | 0.121 |
| 股骨颈BMD(g/cm2) | 0.394** | - | 0.384** | 0.157* |
| SMI(kg/m2) | 0.205** | 0.384** | - | 0.323** |
| AFM(kg) | 0.121* | 0.157** | 0.323** | - |
| BMI:体质量指数；BMD:骨密度; SMI：骨骼肌质量指数；AFM：四肢脂肪质量；*P＜0.05，**P＜0.01 | ||||
| 项目 | 腰椎正位 BMD |
股骨颈 BMD |
SMI |
| 腰椎正位BMD(g/cm2) | - | -0.376* | 0.044 |
| 股骨颈BMD(g/cm2) | -0.376* | - | 0.236* |
| SMI(kg/m2) | 0.044 | -0.236* | - |
| BMD:骨密度；SMI：骨骼肌质量指数；*P＜0.01 | |||
两组间EQ-5D指数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(表 5)。
| 变量 | EQ-5D指数 | 行动能力问题 | 自己照顾自己能力问题 | 日常活动能力问题 | 疼痛或不舒服 | 焦虑或抑郁 |
| 非SP组 | 0.82(0.29，1) | 16(11.85) | 2(1.48) | 3(2.22) | 82(60.74) | 44(32.59) |
| SP组 | 0.78(-0.11, 1) | 9(21.43) | 3(7.14) | 4(9.52) | 21(50.00) | 8(19.05) |
| P | 0.485 | 0.120 | 0.053 | 0.034 | 0.218 | 0.092 |
| 采用Wilcoxon秩和检验及卡方检验; SP:肌少症；NSP：非肌少症；EQ-5D:欧洲5维量表 | ||||||
肌肉-骨骼系统是一个整体，共同承担机体的运动、营养、免疫等功能，受遗传、内分泌、营养、运动等因素共同作用。BMD降低以及肌肉含量及力量下降均可影响老年人的正常生活。肌少症与骨质疏松症常在老年个体中同步出现。本研究证明，50岁以上男性SMI越低，发生骨质疏松症的可能性越高。两者的相关性研究与国内外的大部分研究结果[6-9]相符。一些研究表明，男性股骨颈较腰椎BMD下降速率快，所以股骨颈BMD更能反映男性骨量丢失情况[10-11]。
有研究表明，90%以上的老年人髋关节骨折与摔倒有关[12]。肌少症可降低老年人的平衡感，从而增加摔倒风险[13]，骨质疏松症可使骨脆性增加，从而使骨折风险增加，所以当老年人同时有低肌量与低骨量时，两者共同作用可使骨折风险更大。洪维等[14]对65岁以上老年人髋部骨折患者肌少症与BMD的关系分析中，采用Pearson相关分析，股骨颈及髋骨BMD与下肢肌肉含量呈正相关(r=0.423，P＜0.001；r=0.378，P=0.004)。在髋部骨折患者中，老年女性的SMI与股骨颈及全身BMD呈正相关; 但是，在老年男性中，两者则无明显相关性。相比于骨质疏松，摔倒已逐渐被人们认为是骨折更重要的危险因素[15]。2008年，Jörvinen等[16]认为应改变传统观念，将预防骨折的重心从预防骨质疏松转移到预防摔倒上，因为BMD并不能很好地预测骨折风险，80%的轻度脆性骨折患者并不合并骨质疏松症，但是摔倒却与骨折的发生关系密切。据报道，大约有30%的老年人每年摔倒1次，有15%的老年人每年摔倒两次[17]。此外，摔倒是可以预防的，适当的运动以及维持正常的维生素D水平可有效减少摔倒的发生[18]。
肌少症相关因素分析本研究发现，SMI与体质量及BMI呈正相关关系。分析肌少症与体质量及BMI相关性的原因可能为：(1) 体质量及BMI在一定程度上可以反映个体的营养状况，50岁以上男性摄入蛋白质等营养物质减少，以及蛋白质在体内的代谢减慢，都可以引起肌肉含量及质量的下降。(2) 研究表明，体质量较高的机体可产生较高水平的性激素及胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factors, IGF-1)，而肌少症的发生与性激素及IGF-1水平降低密切相关[19]。但是，为控制肌少症的发生，不能一味地增加体质量，如果BMI过高，肥胖会引起机体慢性低度炎性反应状态，对骨骼产生不利影响。此外，体质量过大还会引起心血管危险。
关于骨骼肌与脂肪质量的相关关系目前仍无定论。在赵欣羽[20]的研究中，骨骼肌与脂肪质量之间存在负相关关系，但是在李喜凤等[6]研究中，骨骼肌减少与脂肪含量的Spearman相关分析显示：老年男性的骨骼肌减少与脂肪含量无显著相关性(r=0.043，P＞0.05)，而老年女性的骨骼肌减少与脂肪含量的呈负相关性关系(r=-0.180，P＜0.01)。其原因可能为应用DXA测量肌肉与脂肪含量特异性较差有关，目前仍需要更多大样本试验验证此结果。
肌少症患者生命质量目前国内关于肌少症患者生命质量的相关研究较少。本研究结果显示，肌少症组EQ-5D健康指数的平均水平虽然低于非肌少症组，但两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。只有在健康描述系统中的第3个维度，即日常活动能力中两组差异具有统计学意义(P＜0.05)。这与国外一些肌少症生命质量相关研究结果[7, 18]不相符。Go等[7]一项关于肌少症与BMD的关系以及肌少症患者生命质量的横断面研究中，其结果显示，在1 397例50岁以上男性中，肌少症的发生与BMD的降低密切相关，而且肌少症患者的生命质量(量表为EQ-5D生命质量评估量表)明显低于正常人群。本研究结果与其他研究在肌少症患者生命质量方面不同的原因可能有：(1) 本研究对象为医院退休职工及健康查体人员，健康意识较一般人群强，注重饮食、运动及定期查体，本研究调查对象的生命质量可能不能代表总体人群；(2)50岁以上人群中肌少症患者摔倒、骨折、残疾等风险增加，当肌少症患者没有发生这些不良事件时生命质量虽然降低，但不显著，当骨折等不良事件发生后肌少症患者的生命质量可能会显著降低，仍需要进一步研究验证；(3)50岁以上男性生命质量的研究较一般人群更加复杂，受多种因素共同作用。
本研究结果显示，两组人群在EQ-5D健康描述系统的5个维度中问题较明显的均为第4项，即疼痛和不舒服，被研究者中有一半以上都有此项问题，在肌少症组中行动能力及焦虑或抑郁维度也比较明显。而在Go等[7]的研究中，肌少症和非肌少症组人群焦虑或抑郁维度分别为13.9 %和6.8 %。Go等[7]研究与本研究的研究对象都是50岁以上男性，具有一定的可比性，这两个研究相比较说明中国50岁以上男性人群的EQ-5D健康指数一般水平较韩国人群低，尤其在疼痛或不舒服及焦虑或抑郁两个维度。
本研究存在以下不足：(1) 本研究局限于50岁以上男性，所得结果及结论具有一定局限性；(2) 本研究对象为医院退休职工及健康查体人员，健康意识较一般人群强，并且本研究样本量较少，总体代表性较差，容易产生偏倚。在之后的研究中，会针对以上方面进一步完善。
| [1] | Lang T, Cauley JA, Tylavsky F, et al. Computed tomographic measurements of thigh muscle cross-sectional area and attenuation coefficient predict hip fracture:The health, aging, and body composition study[J]. J Bone Miner Res, 2010, 25: 513–519. DOI:10.1359/jbmr.090807 |
| [2] | Rogers MA, Evans WJ. Changes in skeletal muscle with aging:effects of exercise training[J]. Exercise Sport Sci Rev, 1993, 21: 65–102. |
| [3] | 刘敏燕, 李春霖. 老年骨质疏松症的防治策略及进展[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2013, 12: 397–400. |
| [4] | 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2011, 4: 2–17. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2011.01.002 |
| [5] | Chen LK, Liu LK, Woo J, et al. Sarcopenia in Asia:Consensus Report of the Asian Working Group for Sarcopenia[J]. J Am Med Direct Associ, 2014, 15: 95–101. DOI:10.1016/j.jamda.2013.11.025 |
| [6] | 李喜凤, 赵柯湘, 徐凌杰, 等. 住院老年患者骨骼肌减少与骨密度的关系[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2015, 8: 21–26. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2015.01.005 |
| [7] | Go SW, Cha YH, Lee JA, et al. Association between Sarcopenia, bone density, and health-related quality of life in Korean men[J]. Korean J Family Med, 2013, 34: 281–288. DOI:10.4082/kjfm.2013.34.4.281 |
| [8] | Baker JF, Davis M, Alexander R, et al. Associations between body composition and bone density and structure in men and women across the adult age spectrum[J]. Bone, 2012, 53: 34–41. |
| [9] | Walsh MC, Hunter GR, Livingstone MB. Sarcopenia in premenopausal and postmenopausal women with osteopenia, osteoporosis and normal bone mineral density[J]. Osteoporosis International, 2006, 17: 61–67. DOI:10.1007/s00198-005-1900-x |
| [10] | 张光, 王桂芝, 吕俊峰, 等. 男性腰椎和股骨颈骨密度测量的临床价值[J]. 吉林大学学报:医学版, 2002, 28: 498–500. |
| [11] | 王文志, 赵立强, 杨定焯, 等. 腰椎和股骨颈骨质疏松症检出率比较分析[J]. 现代预防医学, 2003, 30: 312–313. DOI:10.3969/j.issn.1003-8507.2003.03.003 |
| [12] | Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL, et al. Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women. The Northeast Hip Fracture Study Group.[J]. New Engl J Med, 1991, 234: 1326–1331. |
| [13] | 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 肌少症共识[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2016, 9: 215–227. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2016.03.001 |
| [14] | 洪维, 朱晓颖, 程群, 等. 老年髋部骨折患者肌肉减少症与骨密度的关系[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2014, 7: 106–112. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2014.02.002 |
| [15] | Benichou O, Lord SR. Rationale for strengthening muscle to prevent falls and fractures:a review of the evidence[J]. Calcif Tissue Int, 2016, 98: 531–545. DOI:10.1007/s00223-016-0107-9 |
| [16] | Järvinen TLN, Sievänen H, Khan K M, et al. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls[J]. BMJ, 2008, 336: 124–126. DOI:10.1136/bmj.39428.470752.AD |
| [17] | 黄公怡. 骨质疏松性骨折[C]. 北京: 中国北京贵阳骨科学术论坛, 2006: 79-81. |
| [18] | Kull M, Kallikorm R, Lember M. Impact of a new sarco-osteopenia definition on health-related quality of life in a population-based cohort in northern Europe[J]. J Clin Densitomet, 2012, 15: 32. DOI:10.1016/j.jocd.2011.08.007 |
| [19] | Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men[J]. Endocr Rev, 2008, 29: 441–464. DOI:10.1210/er.2008-0002 |
| [20] | 赵欣羽. 肌肉、脂肪与代谢危险因子关系的研究[D]. 杭州: 浙江大学, 2014. |
| (收稿日期：2017-01-20) |